고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙
별표·별지34건 · 보관 33건 · 미완 1건
서식 제13호의3삭제 <2025. 7. 11.>삭제
| ■ 고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2013.2.27> | |||||||||||||||||||||||||||
| 민원24(www.minwon.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다. | |||||||||||||||||||||||||||
| 장애등급 판정신청서 | |||||||||||||||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | |||||||||||||||||||||||||||
| [ ] 재심 신체검사 [ ] 재판정 신체검사 | |||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 1일 | ||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 등록번호 | 성명 | 주민등록번호 | - | |||||||||||||||||||||||
| 주소 | (전화번호 : ) | ||||||||||||||||||||||||||
| 후유의증 또는 후유증2세 질병명 | |||||||||||||||||||||||||||
| 장애등급 판정 | 최초 장애등급 | 최종 장애등급 | |||||||||||||||||||||||||
| 판정일 | 판정일 | ||||||||||||||||||||||||||
| 종합판정등급 | 도 장애 | 종합판정등급 | 도 장애 | ||||||||||||||||||||||||
| 신체검사 담당 의사 소견 | 신체검사 담당 의사 소견 | ||||||||||||||||||||||||||
| 신청 사유 | |||||||||||||||||||||||||||
| 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」 6조의2, 같은 법 시행령 제7조ㆍ제9조의2 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 장애등급 판정을 위와 같이 신청합니다. | |||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||
| 지방보훈청장ㆍ보훈지청장ㆍ제주특별자치도지사 | 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 제출 서류 | 해당 분야의 전문의가 발행한 진단서 1통(최종 장애등급 판정을 받은 날부터 2년이 지난 후에 신청하는 경우에는 제출하지 않습니다) | 수수료 없 음 | |||||||||||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||||||||||||||||||
| 신청서 접수 | | 신체검사 | | 장애등급판정 | | 등록ㆍ결정 | |||||||||||||||||||||
| (지)청장 | 보훈병원 | 지방보훈청장 | (지)청장 | ||||||||||||||||||||||||
| 확 인 | |||||||||||||||||||||||||||
| 담당 | 주무 | 과장 | (지)청장 | 소견 | [ ] 승인 [ ] 불승인 | ||||||||||||||||||||||
| 사유 | |||||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡) | |||||||||||||||||||||||||||
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