고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙
별표·별지34건 · 보관 33건 · 미완 1건
서식 제13호의3삭제 <2025. 7. 11.>삭제
| ■ 고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호의2서식] <개정 2024. 8. 14.> | 민원24(www.minwon.go.kr)에서도 신고할 수 있습니다. | ||||||||||||||||||
| 신상변동신고서 | |||||||||||||||||||
| (앞쪽) | |||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 1일 | ||||||||||||||||
| 신고인 | 보훈번호 | 고엽제후유의증환자 등과의 관계 | 성명 | ||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||
| 전화번호 | 휴대전화번호 | ||||||||||||||||||
| 변동내용 | 구분 | 고엽제후유의증환자 등과의 관계 | 성명 | 사유 | 사유 발생일 또는 소멸일 | ||||||||||||||
| 사망하거나 국적을 상실한 경우 | |||||||||||||||||||
| 지원 정지 또는 법 적용 대상으로부터 배제 사유가 발생한 경우 | |||||||||||||||||||
| 1년 이상 계속하여 행방불명이거나 그 사유가 소멸된 경우 | 성 명 | 행방불명일 | 소재 확인일 | 비고 | |||||||||||||||
| 성명, 주소, 생년월일 또는 그 밖의 신상 변동이 있는 경우 | 개 명 | 그 밖의 변동 사항 | |||||||||||||||||
| 개명 전 성명 | 개명 후 성명 | 변동 전 | 변동 후 | 변동 사유 | |||||||||||||||
| 군 기록 등에 변동이 있는 경우 | 변동 전 | 변동 후 | 변동 사유 | ||||||||||||||||
| 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」 제4조의2 및 같은 법 시행규칙 제5조의2 에 따라 위와 같이 신상 변동을 신고합니다. 년 월 일 | |||||||||||||||||||
| 신고인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||
| 지방보훈청장 보훈지청장 | 귀하 | ||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||||||||||||||
| 신고인 제출서류 | 1. 사망한 경우: 사망을 증명할 수 있는 서류 1통 2. 국적을 상실한 경우: 제적등본 등 외국국적 취득을 증명할 수 있는 서류 또는 가족관계기록사항에 관한 증명서 1통 3. 1년 이상 계속하여 행방불명이거나 그 사유가 소멸된 경우: 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 4. 지원 정지 또는 법 적용 배제의 사유가 발생한 경우: 판결문 등본 1통 5. 성명ㆍ주소(국내에서 주소가 변동된 경우는 제외합니다) 또는 생년월일의 변동이 있는 경우: 제적등본 등 그 사실을 증명할 수 있는 서류 또는 가족관계기록사항에 관한 증명서 1통 6. 군 기록 등에 변동이 있는 경우: 이를 증명할 수 있는 서류 1통 ※ 제3호 및 제5호의 서류는 담당 공무원 확인사항만으로 확인이 불가능한 경우에만 제출합니다. | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 주민등록표 등본(1년 이상 계속하여 행방불명이거나 그 사유가 소멸된 경우, 성명 또는 생년월일의 변동이 있는 경우만 해당합니다) | |||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | ||||||||||||||||||||
| * 동의함 [ ] 동의하지 않음[ ] 신고인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||
| 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. | ||||||||||||||||||||
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| 확인 | ||||||||||||||||||||
| 담당 | 주무 | 과장 | (지)청장 | |||||||||||||||||
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