고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙
별표·별지34건 · 보관 33건 · 미완 1건
서식 제13호의3삭제 <2025. 7. 11.>삭제
| ■ 고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2013.2.27> | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 고엽제후유증환자 등 재검진 신청서 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | (앞쪽) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 1일 | |||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 성명 | 주민등록번호 | - | |||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | (전화번호: , 전자우편주소: ) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 당초처분 결과 | 문서번호와 처분일 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 처분결과 | [ ] 후유증 [ ] 후유의증 [ ] 비해당 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인이 주장하는 질병명 (고엽제 관련 질병) | 1. 2. 3. 4. | |||||||||||||||||||||||||||||
| 재검진 신청사유 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행령」 제6조제1항에 따라 위와 같이 재검진을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 지방보훈청장·보훈지청장·제주특별자치도지사 | 귀하 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 제출서류 | 해당 분야의 전문의가 발행한 진단서 1통(신청인이 원하는 경우에만 제출합니다) | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 처리 절차 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | ➜ | 접수 | ➜ | 재검진 의뢰 | ➜ | 재검진 | ➜ | 심의의뢰 | ➜ | 심의·의결 | ➜ | 결정·통지 | ||||||||||||||||||
| 신청인 | 보훈청 (보훈지청) | 보훈청 (보훈지청) | 보훈병원 | 보훈청 (보훈지청) | 보훈심사 위원회 | 보훈청 (보훈지청) | ||||||||||||||||||||||||
| 확 인 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 담당 | 주무 | 과장 | 청장(지청장) | |||||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | ||||||||||||||||||||||||||||||
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