고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙
별표·별지34건 · 보관 33건 · 미완 1건
서식 제13호의3삭제 <2025. 7. 11.>삭제
| [별지 제1호서식] <개정 2021. 2. 19.> | 정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다. | |||||||||||||
| 고엽제후유(의)증환자 등 등록신청서 | ||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표시를 합니다. | (3쪽 중 1쪽) | |||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 20일(사실확인 및 검진기간 제외) | |||||||||||
| [ ] 고엽제후유(의)증환자 [ ] 고엽제후유증환자 유족 [ ] 고엽제후유증 2세환자 | ||||||||||||||
| 고엽제 후유(의)증 환자 | 성명 | 주민등록번호 | - | |||||||||||
| 군별 | 군번 | |||||||||||||
| 계급 | 입대일 년 월 일 | |||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||
| 전화번호 | 휴대전화번호 | |||||||||||||
| 질병명 | 1. 2. 3. | |||||||||||||
| 복무기록 | 소속(중대까지) | 복무기간 | ||||||||||||
| 복무장소 | 직책 | |||||||||||||
| 유족 및 가족사항 (신청인 포함) | 고엽제후유(의)증 환자 등과의 관계 | 성명 | 주민등록번호 | 비고 | ||||||||||
| - | ||||||||||||||
| - | ||||||||||||||
| - | ||||||||||||||
| - | ||||||||||||||
| 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」 제4조, 같은 법 시행령 제2조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 등록을 신청합니다. | ||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||
| 지방보훈청장 보훈지청장 제주특별자치도지사 | 귀하 | |||||||||||||
| ☞ 제2쪽에 제출 서류 및 동의서가 있습니다. | ||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||
| (3쪽 중 2쪽) | ||||||||||
| 신청인 제출 서류 | 1. 등록신청 시 제출 서류 가. 고엽제후유증환자 또는 고엽제후유의증환자로 등록하려는 경우: 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」 제5조제1항 또는 제2항에 해당하는 질병임을 확인할 수 있는 진료기록, 진단서 또는 임상소견서 사본 1부 나. 고엽제후유증 2세환자로 등록하려는 경우: 같은 법 제5조제3항에 해당하는 질병임을 확인할 수 있는 진료기록, 진단서 또는 임상소견서 사본 1부 다. 이미 사망한 고엽제후유증환자등의 유족으로 등록하려는 경우: 같은 법 제5조제1항에 해당하는 질병임을 확인할 수 있는 진료기록, 진단서 또는 임상소견서 사본 1부 2. 고엽제후유증환자, 고엽제후유의증환자, 고엽제후유증 2세환자로 결정ㆍ등록된 사람 중 상이등급 또는 장애등급 판정을 받은 사람과 고엽제후유증환자의 유족으로 결정ㆍ등록된 사람의 제출서류(각각 그 결과 통지를 받은 날부터 14일 이내에 제출해야 합니다) 가. 가족관계기록사항에 관한 증명서 1부 나. 사진(3.5cm×4.5cm) 1장[전자문서로 신청하는 경우에는 50킬로바이트 이하 디지털사진파일(JPG파일)을 제출하시기 바랍니다] | 수수료 없음 | ||||||||
| 담당공무원 확인사항 | 주민등록표 초본(병역사항 포함), 병적증명서 또는 주민등록표 등본 | |||||||||
| 행정정보 공동이용 동의 | ||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. | ||||||||||
| * 동의함 [ ] 동의하지 않음[ ] | 신청인 (서명 또는 인) | |||||||||
| 개인정보 수집 및 이용 동의 | ||||||||||
| 이 건 업무처리와 관련하여 「한국보훈복지의료공단법」 제7조에 따른 보훈병원으로부터 전자의무기록을 제공받아 상이(장애)등급 판정을 위한 신체검사 및 심사 업무에 이용하는 것에 동의합니다. ＊동의하지 않는 경우에는 직접 관련 자료를 제출해야 합니다. | ||||||||||
| * 동의함 [ ] 동의하지 않음 [ ] | 신청인 (서명 또는 인) | |||||||||
| 신규 또는 재확인(장애등급) 신체검사 | ||||||||||
| 신청사유 | (지)청장 소견 | 승인 [ ] 불승인 [ ] | ||||||||
| 최종 신체검사 결과 | 일자 | |||||||||
| 심사위원(또는 신체검사 담당 의사) 소견 | 사유 | |||||||||
| 확인 | ||||||||||
| 담당 | 주무 | 과장 | (지)청장 | |||||||
| (3쪽 중 3쪽) | ||||||||||||||||||||||||
| ※ 아래 내용은 서식 작성 시 필요한 사항을 안내하는 부분으로 접수ㆍ보관되지 않습니다. | ||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 처리기관 | |||||||||||||||||||||||
| 관할 보훈관서 | 각 군 본부 | 보훈병원 | 보훈심사위원회 | |||||||||||||||||||||
| 신청서 | ▶ | 접수 | (복무ㆍ확인 의뢰) | ▶ | 사실 확인 | |||||||||||||||||||
| ◀ | ||||||||||||||||||||||||
| (복무사실 통보) | ||||||||||||||||||||||||
| 검진의뢰서 작성 | ||||||||||||||||||||||||
| (검진 의뢰) | ||||||||||||||||||||||||
| ▼ | ||||||||||||||||||||||||
| 검진 | 심의ㆍ의결 | |||||||||||||||||||||||
| (검진결과 통보) | ▲ | |||||||||||||||||||||||
| 통지 | ◀ | 결정ㆍ 등록 | ◀ | |||||||||||||||||||||
| (필요 시 심의 의뢰) | ||||||||||||||||||||||||
| ▲ | ||||||||||||||||||||||||
| (심의결과 통보) | ||||||||||||||||||||||||
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