고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙
별표·별지34건 · 보관 33건 · 미완 1건
서식 제13호의3삭제 <2025. 7. 11.>삭제
| ■ 고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2023. 9. 5.> | 정부24(gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 고엽제후유증환자(유족) 보상신청서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 60일 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 대상구분(상이등급) ( 급) | 보훈번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 고엽제후유증환자와의 관계 | 성명 | 주민등록번호 | - | |||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | (전화번호: 휴대전화번호: ) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 금융기관명 | 신청인 명의의 계좌번호 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 고엽제 후유의증환자 관련 사항 | 성명 | 생년월일 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 관리번호 | 장애정도 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 등록일 | 사망일 ※ 사망자만 해당 | . . . | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 보상신청 기간 | 년 월 ~ 년 월 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」 제6조제4항, 같은 법 시행령 제6조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제8조에 따라 위와 같이 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 지방보훈청장 보훈지청장 제주특별자치도지사 | 귀하 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 가족관계기록사항에 관한 증명서(신청인이 유족인 경우만 해당합니다) 1부 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 입금계좌 확인정보(통장 사본) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | ➜ | 접수 | ➜ | 상이(장애)등급 판정사항 확인 | ➜ | 지급 | ||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 관할 보훈(지)청 제주특별자치도 | 관할 보훈(지)청 제주특별자치도 | 관할 보훈(지)청 제주특별자치도 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 확인 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 담당 | 주무 | 과장 | (지)청장 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||||||||||||||
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