고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙
별표·별지34건 · 보관 33건 · 미완 1건
서식 제13호의3삭제 <2025. 7. 11.>삭제
| ■ 고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2016. 6. 29.> | ||||||||||||||||
| 장애등급 판정표 | ||||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표시를 합니다. | ||||||||||||||||
| 대상자 기본 사항 | 관할 지방보훈(지)청 | 등록번호 | 사진 (3.5cm×4.5cm) | |||||||||||||
| 성명 | 주민등록번호 | |||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||
| 등급판정 종류 | [ ] 신 규 [ ] 재 심 [ ] 재확인 [ ] 재판정 | 구분 | [ ] 신 청 [ ] 직 권 | |||||||||||||
| 신체검사 장소 | 장애등급 판정일 | |||||||||||||||
| 후유의증 또는 후유증 2세 질병내용 | 일자 | 질병명 | ||||||||||||||
| 사유 | ||||||||||||||||
| 전문의 검진 소견 | 담당과 | 질병명 | 검진 소견 | 장애정도 | 성명 | |||||||||||
| 과 | 도 | (서명 또는 인) 면허 호 | ||||||||||||||
| 과 | 도 | (서명 또는 인) 면허 호 | ||||||||||||||
| 과 | 도 | (서명 또는 인) 면허 호 | ||||||||||||||
| 과 | 도 | (서명 또는 인) 면허 호 | ||||||||||||||
| 과 | 도 | (서명 또는 인) 면허 호 | ||||||||||||||
| 위의 전문의 검진 소견 및 장애정도와 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행령」 제9조제1항 및 별표 1에 따라 아래 장애등급으로 최종 판정합니다. | ||||||||||||||||
| 질병명 | 장애등급 | 종합판정 | ||||||||||||||
| • | 도 | 도 | ||||||||||||||
| • | 도 | |||||||||||||||
| • | 도 | |||||||||||||||
| • | 도 | |||||||||||||||
| • | 도 | |||||||||||||||
| 확인 | ||||||||||||||||
| 담당 | 주무 | 과장 | (지)청장 | |||||||||||||
| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡) | ||||||||||||||||
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