호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙
별표·별지25건 · 보관 25건
| ■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호서식] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| [ ] 중앙호스피스센터 | 지정신청서 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| [ ] 권역별호스피스센터 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 부분은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 30일 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 명 칭 | 의료기관 종별 | 요양기관기호 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 주 소 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 대표자 성명 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 담당자 성명 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 보건복지부장관 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 제출서류 | 1. 호스피스전문기관 지정서 사본 2. 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙」 제16조제1항 및 제19조제1항에 따른 지정기준에 적합함을 증명하는 서류 3. 사업운영계획서 및 재정운용계획서 | 수수료 없 음 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
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