호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙
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| ■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2023. 7. 31.> | ||||||||||
| 사전연명의료의향서 등록기관 ([ ] 지정 [ ] 변경) 신청서 | ||||||||||
| ※ 색상이 어두운 부분은 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | |||||||||
| 신청인 (신고인) | 기관 명칭 | |||||||||
| 소재지 | 전화번호 | |||||||||
| 대표자 성명 | 생년월일 | |||||||||
| 담당자 성명 | 전화번호 | |||||||||
| [ ] 지정을 신청하는 경우 | ||||||||||
| 기관 유형 | [ ]「지역보건법」 제2조에 따른 지역보건의료기관 [ ] 의료기관 [ ] 사전연명의료의향서에 관한 사업을 수행하는 비영리법인 또는 비영리단체 [ ]「공공기관의 운영에 관한 법률」 제4조에 따른 공공기관 [ ]「노인복지법」 제36조제1항제1호에 따른 노인복지관 | |||||||||
| [ ] 변경을 신고하는 경우 | ||||||||||
| 변경신청 내 용 | 변경사항 | 변 경 전 | 변 경 후 | |||||||
| 기관 명칭 | ||||||||||
| 소재지 | ||||||||||
| 대표자 | ||||||||||
| 지정 요건 | ||||||||||
| 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 사전연명의료의향서 등록기관 ([ ] 지정, [ ] 변경)을 ([ ] 신청, [ ] 신고)합니다. | ||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||
| 신청인(신고인) | (서명 또는 인) | |||||||||
| 보건복지부장관 | 귀하 | |||||||||
| 제출서류 | 1. 지정을 신청하는 경우 가.「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제11조제1항 각 호에 해당하는 기관임을 증명할 수 있는 서류 나.「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행령」 제7조제1항 각 호에 따른 지정 요건에 적합함을 증명하는 서류 다. 사업운영계획서 2. 변경을 신고하는 경우 가. 변경사항을 확인할 수 있는 서류 | 수수료 없음 | ||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||
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