호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙
별표·별지25건 · 보관 25건
| ■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2023. 7. 31.> | |||||||||
| 연명의료계획서 | |||||||||
| ※ 색상이 어두운 부분은 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | (앞쪽) | ||||||||
| 등록번호 | ※ 등록번호는 의료기관에서 부여합니다. | ||||||||
| 환자 | 성명 | 주민등록번호 | |||||||
| 주소 | |||||||||
| 전화번호 | |||||||||
| 환자 상태 [ ] 말기환자 [ ] 임종과정에 있는 환자 | |||||||||
| 담당의사 | 성명 | 면허번호 | |||||||
| 소속 의료기관 | |||||||||
| 호스피스 이용 | [ ] 이용 의향이 있음 | [ ] 이용 의향이 없음 | |||||||
| 담당의사 설명사항 확인 | 설명 사항 | 1. 환자의 질병 상태와 치료방법에 관한 사항 | |||||||
| 2. 연명의료의 시행방법 및 연명의료중단등결정에 관한 사항 | |||||||||
| 3. 호스피스의 선택 및 이용에 관한 사항 | |||||||||
| 4. 연명의료계획서의 작성ㆍ등록ㆍ보관 및 통보에 관한 사항 | |||||||||
| 5. 연명의료계획서의 변경ㆍ철회 및 그에 따른 조치에 관한 사항 | |||||||||
| 6. 의료기관윤리위원회의 이용에 관한 사항 | |||||||||
| 확인 방법 | 위의 사항을 설명 받고 이해했음을 확인하며, 임종과정에 있다는 의학적 판단을 받은 경우 연명의료를 시행하지 않거나 중단하는 것에 동의합니다. | ||||||||
| [ ] 서명 또는 기명날인 년 월 일 성명 (서명 또는 인) | |||||||||
| [ ] 녹화 | |||||||||
| [ ] 녹취 | |||||||||
| ※ 법정대리인 년 월 일 성명 (서명 또는 인) (환자가 미성년자인 경우에만 해당합니다) | |||||||||
| 환자 사망 전 열람허용 여부 | [ ] 열람 가능 | [ ] 열람 거부 | [ ] 그 밖의 의견 | ||||||
| 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제10조 및 같은 법 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 연명의료계획서를 작성합니다. | |||||||||
| 년 월 일 | |||||||||
| 담당의사 | (서명 또는 인) | ||||||||
| ☞ 뒤쪽에 유의사항이 있습니다. | |||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||
| (뒤쪽) | |
| 유의사항 | |
| 1. 연명의료계획서란 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제2조제8호에 따라 말기환자 또는 임종과정에 있는 환자의 의사에 따라 담당의사가 환자에 대한 연명의료중단등결정 및 호스피스에 관한 사항을 계획하여 문서로 작성하는 것을 말합니다. 2. 환자는 연명의료계획서의 변경 또는 철회를 언제든지 요청할 수 있으며, 담당의사는 해당 환자의 요청 사항을 반영해야 합니다. | |
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