호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙
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| ■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2018. 2. 2.> | |||||||||||
| 호스피스전문기관 변경신고서 | |||||||||||
| ※ 색상이 어두운 부분은 신고인이 작성하지 않습니다. | |||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 15일 | ||||||||
| 신고인 (호스피스 전문기관) | 명 칭 | 지정번호 | |||||||||
| 주 소 | 전화번호 | ||||||||||
| 대표자 성명 | 요양기관기호 | ||||||||||
| 변경신청 내 용 | 변경사항 | 변 경 전 | 변 경 후 | ||||||||
| 소재지 | |||||||||||
| 대표자 | |||||||||||
| 인력 및 시설 | |||||||||||
| 호스피스 병동 전체의 병상 수 | |||||||||||
| 입원실의 병상 수 | |||||||||||
| 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」제26조 및 같은 법 시행규칙 제21조에 따라 위와 같이 호스피스전문기관의 변경사항을 신고합니다. | |||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||
| 신고인 | (서명 또는 인) | ||||||||||
| 보건복지부장관 귀하 | |||||||||||
| 제출서류 | 변경사항을 확인할 수 있는 서류 | 수수료 없 음 | |||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||
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