호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙
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| ■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2019. 3. 26.> | |||||
| 연명의료중단등결정 이행서 | |||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. | |||||
| 환자 | 성명 | 주민등록번호 | |||
| 담당의사 | 성 명 | 면허번호 | |||
| 소속 의료기관 | |||||
| 의료기관 | 의료기관 명칭 | 요양기관기호 | |||
| 소재지 | 전화번호 | ||||
| 이행일 | 년 월 일 | ||||
| 이행 내용 | [ ] 심폐소생술 | [ ] 인공호흡기 착용 | [ ] 혈액투석 | [ ] 항암제 투여 | |
| [ ] 체외생명유지술 | [ ] 수혈 | [ ] 혈압상승제 투여 | |||
| [ ] 그 밖의 연명의료( ) | |||||
| 환자의 의사 확인방법 | [ ] 별지 제1호서식의 연명의료계획서(법 제17조제1항제1호) | ||||
| [ ] 별지 제10호서식의 연명의료중단등결정에 대한 환자의사 확인서(사전연명의료의향서) (법 제17조제1항제2호) | |||||
| [ ] 별지 제11호서식의 연명의료중단등결정에 대한 환자의사 확인서(환자가족 진술) (법 제17조제1항제3호) | |||||
| [ ] 별지 제12호서식의 연명의료중단등결정에 대한 친권자 및 환자가족 의사 확인서(법 제18조) | |||||
| 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제19조 및 같은 법 시행규칙 제15조에 따라 위와 같이 연명의료중단등결정 이행 과정 및 결과를 기록합니다. | |||||
| 년 월 일 | |||||
| 담당의사 (서명 또는 인) | |||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | |||||
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