호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙
별표·별지25건 · 보관 25건
| ■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제19호서식] | ||||||
| 호스피스전문기관 휴업ㆍ폐업 신고서 | ||||||
| ※ 색상이 어두운 부분은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다 | ||||||
| 접수번호 | 접수일시 | |||||
| 신고인 (호스피스 전문기관) | 명 칭 | 지정번호 | ||||
| 주 소 | 전화번호 | |||||
| 대표자 성명 | 요양기관기호 | |||||
| [ ] 폐업을 신고하는 경우 | ||||||
| 폐업예정일자 | 년 월 일 | |||||
| 폐업사유 | ||||||
| [ ] 휴업을 신고하는 경우 | ||||||
| 휴업기간 | 년 월 일부터 년 월 일까지 | |||||
| 휴업사유 | ||||||
| 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제26조 및 같은 법 시행규칙 제21조에 따라 위와 같이 호스피스전문기관의 ([ ] 휴업, [ ] 폐업)을 신고합니다. | ||||||
| 년 월 일 | ||||||
| 신고인 | (서명 또는 날인) | |||||
| 보건복지부장관 귀하 | ||||||
| 제출서류 | 1. 호스피스전문기관 지정서 2. 해당 호스피스전문기관 입원환자에 대한 조치계획서 | |||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||
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