호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙
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| ■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제20호의2서식] <신설 2022. 4. 14.> | |||||
| 호스피스ㆍ완화의료 이용 철회서 | |||||
| ※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. | |||||
| 접수번호 | 접수일시 | 환자 병록 번호 | |||
| 환자 | 성 명 | 생년월일 | |||
| 주 소 | 전화번호 | ||||
| 대리인 (대리인이 신청하는 경우만 작성합니다) | 성 명 | 환자와의 관계 | |||
| 주 소 | 전화번호 | ||||
| 호스피스 전문기관 | 담당 의료인 성명 | 면허 종류 | |||
| 본인은 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제28조제3항 및 같은 법 시행규칙 제22조제3항에 따라 자발적인 의사로 호스피스·완화의료 서비스 이용을 철회합니다. | |||||
| 년 월 일 | |||||
| 환 자 | (서명 또는 인) | ||||
| 대리인 | (서명 또는 인) | ||||
| ○○○○ 호스피스전문기관 귀중 | |||||
| 유의사항 | |||||
| 1. 이 철회서는 환자가 직접 작성하는 것이 원칙입니다. 환자가 직접 작성할 때에는 대리인란은 작성하지 않습니다. 2. 환자가 의사결정능력이 없을 때에는 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제28조제2항에 따라 환자가 미리 지정한 대리인이 철회하거나 환자가족(19세 이상인 사람만 해당합니다) 중 배우자, 직계비속, 직계존속, 형제자매 순으로 대리하여 철회할 수 있습니다. | |||||
| 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | |||||
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