호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙
별표·별지25건 · 보관 25건
| ■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] | ||||||||
| 사전연명의료의향서 등록기관 ([ ] 폐업 [ ] 휴업 [ ] 운영 재개) 신고서 | ||||||||
| ※ 색상이 어두운 부분은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | |||||||
| 신고인 | 기관 명칭 | |||||||
| 소재지 | 전화번호 | |||||||
| 대표자 성명 | 생년월일 | |||||||
| 담당자 성명 | 전화번호 | |||||||
| [ ] 폐업을 신고하는 경우 | ||||||||
| 폐업 예정일자 | 년 월 일 | |||||||
| 폐업사유 | ||||||||
| [ ] 휴업을 신고하는 경우 | ||||||||
| 휴업 예정기간 | 년 월 일부터 년 월 일까지 | |||||||
| 휴업사유 | ||||||||
| [ ] 운영 재개를 신고하는 경우 | ||||||||
| 휴업 기간 | 년 월 일부터 년 월 일까지 | |||||||
| 운영 재개 예정일자 | 년 월 일 | |||||||
| 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 사전연명의료의향서 등록기관의 ([ ] 폐업, [ ] 휴업, [ ]운영 재개)를 신고합니다. | ||||||||
| 년 월 일 | ||||||||
| 신고인 | (서명 또는 인) | |||||||
| 보건복지부장관 | 귀하 | |||||||
| 제출서류 | 1. 폐업 또는 휴업 : 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제11조제6항 본문에 따른 관련 기록의 이관에 관한 조치계획서 2. 운영 재개 : 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행령」 제7조제1항 각 호에 따른 지정 요건에 적합함을 증명하는 서류 | 수수료 없음 | ||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T16:28:36Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗