호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙
별표·별지25건 · 보관 25건
| ■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 [별지 제10호서식] <개정 2018. 2. 2.> | ||||||
| 연명의료중단등결정에 대한 환자의사 확인서(사전연명의료의향서) | ||||||
| ※ 색상이 어두운 부분은 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. | ||||||
| 등록번호 | ※ 등록번호는 의료기관에서 부여합니다. | |||||
| 환자 | 성 명 | 주민등록번호 | ||||
| [ ] 환자가 의사능력이 있는 경우 | ||||||
| 사전연명의료의향서 | [ ] 등록된 의향서 있음 | |||||
| 조회 일자 | 등록번호 | |||||
| 위 환자에 대하여 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제17조에 따라 조회된 사전연명의료의향서의 내용을 환자 본인에게 확인하였습니다. 담당의사 성명 소속 의료기관 (서명 또는 인) 면허번호
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| [ ] 환자가 의사능력이 없는 경우 | ||||||
| 사전연명의료의향서 | [ ] 등록된 의향서 있음 | |||||
| 조회 일자 | 등록번호 | |||||
| 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제17조에 따라 해당 환자가 사전연명의료의향서의 내용을 확인하기에 충분한 의사능력이 없다는 의학적 판단 하에 조회된 사전연명의료의향서가 같은 법 제2조제4호의 범위에서 같은 법 제12조에 따라 작성되었다는 사실을 확인하였습니다. 담당의사 성명 소속 의료기관 (서명 또는 인) 면허번호 해당 분야의 전문의 성명 소속 의료기관 전문과목 전문의 자격 인정번호 (서명 또는 인)
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| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||
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