호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙
별표·별지25건 · 보관 25건
| ■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] | |||||||||
| 관련 기록 직접 보관 허가 신청서 | |||||||||
| ※ 색상이 어두운 부분은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. | |||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | ||||||||
| 신청인 | 기관 명칭 | ||||||||
| 소재지 | 전화번호 | ||||||||
| 대표자 성명 | 생년월일 | ||||||||
| 담당자 성명 | 전화번호 | ||||||||
| 휴업 예정기간 | 년 월 일부터 년 월 일까지 | ||||||||
| 직접 보관 사유 | |||||||||
| 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」제11조제6항 단서 및 같은 법 시행규칙 제7조제3항에 따라 위와 같이 사전연명의료의향서 등록기관의 관련 기록을 직접 보관할 수 있도록 허가를 신청합니다. | |||||||||
| 년 월 일 | |||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||
| 국립연명의료관리기관장 | 귀하 | ||||||||
| 제출서류 | 1. 관련 기록에 대한 전체 목록 2. 관련 기록에 대한 보관계획서 | 수수료 없음 | |||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||
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