호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙

국가법령정보센터 정본

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별표·별지25건 · 보관 25건

별표 제1호호스피스 대상 질환(제2조의2 관련)표로 보기 hwp 내려받기

별표 제2호호스피스전문기관의 지정기준(제20조제1항 관련)표로 보기 hwp 내려받기

별표 제3호호스피스전문기관 지정 취소 및 업무 정지 기준(제24조제1항 관련)표로 보기 hwp 내려받기

서식 제1호연명의료계획서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제2호사전연명의료의향서 등록기관(지정, 변경)신청서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제3호사전연명의료의향서 등록기관 지정서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제4호사전연명의료의향서 등록기관(폐업, 휴업, 운영 재개)신고서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제5호관련 기록 직접 보관 허가 신청서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제6호사전연명의료의향서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제7호의료기관윤리위원회 등록신청서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제8호공용윤리위원회 지정서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제9호임종과정에 있는 환자 판단서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제10호연명의료중단등결정에 대한 환자의사 확인서(사전연명의료의향서)표로 보기 hwp 내려받기

서식 제11호연명의료중단등결정에 대한 환자의사 확인서(환자가족 진술)표로 보기 hwp 내려받기

서식 제12호연명의료중단등결정에 대한 친권자 및 환자가족 의사 확인서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제13호연명의료중단등결정 이행서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제14호(중앙호스피스센터, 권역별호스피스센터)지정신청서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제15호(중앙호스피스센터, 권역별호스피스센터)지정서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제16호호스피스전문기관 지정신청서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제17호호스피스전문기관 지정서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제18호호스피스전문기관 변경신고서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제19호호스피스전문기관 휴업ㆍ폐업 신고서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제20호호스피스ㆍ완화의료 이용동의서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제20호의2호스피스ㆍ완화의료 이용 철회서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제21호기록 열람 신청서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제17호호스피스전문기관 지정서

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■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식]

제 호

호스피스전문기관 지정서

1. 기 관 명:
2. 대 표 자:
3. 소 재 지:
4. 지정유형:

위 기관을 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제25조 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 호스피스전문기관으로 지정합니다.

년 월 일

보건복지부장관

직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T17:38:56Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗