호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙
별표·별지25건 · 보관 25건
| ■ 호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2019. 3. 26.> | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 호스피스전문기관 지정신청서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 부분은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 30일 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 명 칭 | 의료기관 종별 | 요양기관기호 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 주 소 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 대표자 성명 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 담당자 성명 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청내용 | [ ] 입원형 (병동 수: , 병상 수: ) [ ] 가정형 [ ] 자문형 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제25조 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 위와 같이 호스피스전문기관 지정을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 보건복지부장관 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 제출서류 | 1. 의료기관 개설신고증명서 또는 개설허가증 사본 2. 호스피스전문기관 지정기준에 적합함을 증명하는 서류 3. 사업운영계획서 4. 최근 6개월 간 호스피스 실적 보고서 5. 「의료법 시행규칙」제64조의5에 따른 의료기관 인증서 사본(인증을 받은 경우만 해당합니다) | 수수료 없 음 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T23:19:49Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗