호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙
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| ■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2019. 3. 26.> | ||||||
| 임종과정에 있는 환자 판단서 | ||||||
| ※ 색상이 어두운 부분은 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. | ||||||
| 등록번호 | ※ 등록번호는 의료기관에서 부여합니다. | |||||
| 환자 | 성명 | 주민등록번호 | ||||
| 진단명 | ||||||
| [ ] 호스피스전문기관에서 호스피스를 이용하는 말기환자임 | ||||||
| 담당의사 | 성명 | 면허번호 | ||||
| 소속 의료기관 | ||||||
| 판단 내용 | ||||||
| 판단일시 년 월 일 | (서명 또는 인) | |||||
| 전문의 | 성명 | 전문과목 | 전문의 자격 인정번호 | |||
| 소속 의료기관 | ||||||
| 판단 내용 | ||||||
| 판단일시 년 월 일 | (서명 또는 인) | |||||
| 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제16조 및 같은 법 시행규칙 제12조에 따라 위와 같이 환자가 임종과정에 있는지 여부에 대한 판단 결과를 기록합니다. | ||||||
| 년 월 일 | ||||||
| 담당의사 : (서명 또는 인) | ||||||
| 유의사항 | ||||||
| 법 제16조제1항에 따라 담당의사는 환자에 대한 연명의료중단등결정을 이행하기 전에 해당 환자가 임종과정에 있는지 여부를 해당 분야의 전문의 1명과 함께 판단해야 합니다. 다만, 법 제16조제2항에 따라 호스피스전문기관에서 호스피스를 이용하는 말기환자가 임종과정에 있는지 여부는 담당의사의 판단으로 갈음할 수 있습니다. | ||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||
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