시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법 시행규칙
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| ■ 시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2024. 7. 16.> | |||||||||||||||||||||||||||||
| 안전점검등 및 성능평가 실적확인서 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 발급번호 제 호 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 업체명 | 대표자 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 소재지 | (전화: ) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 등록분야 | 등록번호 | 등록일자 | |||||||||||||||||||||||||||
| 업체구분 | [ ] 안전진단전문기관 | [ ] 안전점검전문기관 | |||||||||||||||||||||||||||
| 사용용도 | [ ] 적격심사 | [ ] PQ | [ ] 기타 | 제출처 | |||||||||||||||||||||||||
| 용역명 | 관리주체 | 용역기간 | 설계금액 또는 예가 | 준공금액 | 출자비율 (분담내용) | ||||||||||||||||||||||||
| 연번 | 시설물명 | 관리번호 | 종별 및 종류 | 형식 및 규모 | 용역 구분 | 수행금액 | |||||||||||||||||||||||
| 종별 | 종류 | 형식 | 규모 | ||||||||||||||||||||||||||
| 1 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 3 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 책임(참여) 기술자 | 성명 | 생년월일 | 참여구분 | 직무분야 | 과업참여기간 | ||||||||||||||||||||||||
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| 행정처분 현황 | 처분구분 | 처분일자 | 분야 | 처분내용 | 처분사유 | ||||||||||||||||||||||||
| 부실판정 현황 | 판정구분 | 판정일자 | 분야 | 대상시설 | 판정사유 | ||||||||||||||||||||||||
| 「시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법」 제36조 및 같은 법 시행규칙 제29조제4항에 따라 안전점검등 및 성능평가 실적을 위와 같이 확인합니다. 년 월 일
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| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||||||||||||||||
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