시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법 시행규칙
별표·별지46건 · 보관 46건
| ■ 시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2024. 7. 16.> | ||||||||||||||||||||||
| (4쪽 중 제1쪽) | ||||||||||||||||||||||
| 안전점검등 및 성능평가의 대행실적 | ||||||||||||||||||||||
| 1. 일반현황 | ||||||||||||||||||||||
| ① 업체명 | 대표자 | ② 등록분야 | ||||||||||||||||||||
| ③ 용역명 | 과업기간 | . . . 〜 . . . | ||||||||||||||||||||
| 관리주체명 | 대표자 | 전화 | 구분 | 공공·민간 | ||||||||||||||||||
| ④ 준공금액 (설계금액) | 천원 (천원) | ⑤ 공동수급 (비율, 방식) | ⑥ 계약방법 | |||||||||||||||||||
| 2. 참여업체 현황 | ||||||||||||||||||||||
| 업체명 | 대표자 | 주소 | 등록분야 | 도급비율(%) | 도급액 | |||||||||||||||||
| 대표 | (천원) | |||||||||||||||||||||
| 공동(1) | (천원) | |||||||||||||||||||||
| 공동(2) | (천원) | |||||||||||||||||||||
| 3. 시설물의 현황 | ||||||||||||||||||||||
| ⑦ 시설물명 | ⑧ 시설물구분 | ⑨ 종류 | ⑩ 종별 | ⑪ 준공일 | ⑫종전 안전등급 | |||||||||||||||||
| ⑬ 시설물의 위치 | ⑭ 시설물의 형식 및 규모 | |||||||||||||||||||||
| 4. 점검·진단 실적 | ||||||||||||||||||||||
| ⑮ 점검등의 종류 | ⑯ 수행분야 | |||||||||||||||||||||
| ⑰ 점검·진단 준공금액 (점검·진단 설계금액) | (천원) (천원) | ⑱ 안전등급 | ||||||||||||||||||||
| ⑲ 중대한 결함 등 | ||||||||||||||||||||||
| 주요 점검진단 결과 | ||||||||||||||||||||||
| 주요 보수·보강(안) | ||||||||||||||||||||||
| ⑳ 내진성능평가 | 대상여부 | 대가반영여부 | 이전 평가여부 | 보강 권고여부 | ||||||||||||||||||
| 주요 평가결과 | ||||||||||||||||||||||
| 5. 성능평가 실적 | ||||||||||||||||||||||
| 성능평가 준공금액 (성능평가 설계금액) | (천원) (천원) | ⑯ 수행분야 | ||||||||||||||||||||
| 구 분 | 종합 성능 | 안전 성능 | 내구 성능 | 사용 성능 | ||||||||||||||||||
| 등 급 | ||||||||||||||||||||||
| 주요평가 결과 | ||||||||||||||||||||||
| ※ 점검·진단 또는 성능평가 대상 시설물이 2개 이상인 경우에는 별지 작성 첨부 | ||||||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||||
| (4쪽 중 제2쪽) | ||||||
| 6. 책임(참여)기술자 현황 | ||||||
| 구분 | 성명 | 생년월일 | 과업참여기간 | 직무분야 등급 | 직무 (참여) 분야 | 소속 |
| 책임 | . . . 〜 . . | |||||
| 참여 | . . . 〜 . . | |||||
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| ※ 필요시 별지 작성 첨부 | ||||||
| 6. 기술심의(자문) | ||||||
| 기술심의(자문) 실시 여부 | ||||||
| 첨부자료 | 1. 「시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법」 제13조제7항 및 제17조제1항에 따른 안전점검등 결과보고서 또는 같은 법 제40조제3항에 따른 성능평가 결과보고서 2. 기술용역계약서 및 세금계산서 3. 기술심의(자문) 증빙자료(해당하는 경우에만 제출합니다) | |||||
| 「시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법」 제36조제1항 및 같은 법 시행규칙 제29조제1항에 따라 안전점검등 및 성능평가의 실적을 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 관리주체 확인자: (서명 또는 인) 안전진단전문기관ㆍ안전점검전문기관 대표자: (서명 또는 인) 국토안전관리원 귀하 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||
| (4쪽 중 제3쪽) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 작성방법 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. ①의 "업체명"란에는 안전점검등 및 성능평가를 실시한 안전진단전문기관 또는 안전점검전문기관의 법인명을 적습니다. 자체수행의 경우는 제외합니다. 2. ②의 "등록분야"란에는 안전진단전문기관의 경우에는 도로 및 터널, 수리시설, 항만, 건축, 종합 중 1개를 선택하여 작성하고, 안전점검전문기관의 경우에는 토목, 건축 중 1개를 선택하여 적습니다. 3. ③의 "용역명"란에는 용역(계약)명을 적습니다. 4. ④의 "준공금액"란에는 용역준공 총금액을 천원 단위로 적고, "설계금액"란에는 발주금액을 적습니다. 5. ⑤의 "공동수급"란에는 공동이행방식인 경우에는 "출자비율(%)"을 적고, 분담이행방식인 경우에는 "분담"으로 적고 ⑦의 "시설물명"란에 분담시설물에 대하여만 적습니다. 6. ⑥의 "계약방법"란에는 일반경쟁·제한경쟁·수의 또는 기타로 구분 적습니다. 7. ⑦의 "시설물명"란에는 해당 시설물의 시설물 관리대장상의 시설물명과 일치하도록 적고, 시설물 관리대장이 없는 경우에는 해당 시설물의 고유명칭을 적습니다. 8. ⑧의 "시설물구분"란에는 다음 시설물 중에서 하나를 선택하여 적습니다. 교량·터널·항만·댐·건축물·하천·상하수도·옹벽·절토사면·공동구 9. ⑨의 "종류"란에는 다음 시설물 중에서 하나를 선택하여 적습니다. 도로교량·도로터널·지하차도·복개구조물·고속철도교량·고속철도터널·도시철도교량·도시철도고가교·도시철도터널·일반철도교량·일반철도터널·보도육교·갑문시설·계류시설·방파제·파제제·호안·다목적댐·발전용댐·홍수전용댐·용수전용댐·지방상수도전용댐·공동주택(아파트/연립주택/기숙사)·공동주택외건축물·문화 및 집회시설·종교시설·판매시설·운수시설·의료시설·노유자시설·수련시설·운동시설·숙박시설·관광휴게시설·여객자동차터미널·고속철도역시설·도시철도역시설·일반철도역사·광역철도역시설·공항청사·항만여객터미널·관람장·위락시설·공공업무시설·지하도상가·하구둑·방조제·수문 및 통문·제방 및 부속시설·다기능보·배수펌프장·광역상수도·공업용수도·지방상수도·공공하수처리시설·옹벽·절토사면·공동구·기타 10. ⑩의 "종별"란에는 「시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법 시행령」 별표 1에 따라 시설물이 제1종시설물인 경우에는 "1"로, 제2종시설물인 경우에는 "2"로, 같은 영 별표 1의2에 따라 제3종시설물인 경우에는 "3"으로, 그 외 시설물인 경우 "기타"로 적습니다. 11. ⑪의 "준공일"란에는 시설물의 준공(사용승인)연월일(0000-00-00)을 적습니다. 12. ⑫의 "종전 안전등급"란에는 해당용역 전에 실시한 점검등에 의한 안전등급을 적습니다. 13. ⑬의 "시설물의 위치"란에는 해당 시설물의 소재지를 번지까지 정확히 적습니다. 14. ⑭의 "시설물의 형식 및 규모"란에는 해당 시설물에 대하여 다음 사항을 적습니다.
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| 15. ⑮의 "점검등의 종류"란에는 정기안전점검인 경우에는 "정기", 긴급안전점검인 경우에는 "긴급", 정밀안전점검인 경우에는 "정밀", 정밀안전진단인 경우에는 "진단", 그 외에는 "기타"로 적습니다. 16. ⑯의 "수행분야"란에는 1) 안전진단전문기관에서 보유하고 있는 등록분야 중 해당 시설물을 안전점검등 및 성능평가를 수행한 분야를 적되 정기안전점검, 정밀안전점검의 경우에도 「시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법 시행령」 별표 9를 고려하여 수행분야와 일치하는 교량 및 터널, 수리시설, 항만, 건축 중 1개 분야를 선택하여 적습니다. 2) 옹벽 및 절토사면의 경우는 교량 및 터널, 수리시설, 항만 중 1개 분야를 선택하여 적습니다. 17. ⑰의 "점검·진단 준공금액"란에는 해당 시설물별 점검·진단 용역의 준공 총금액을 천원단위로 적고, "점검·진단 설계금액"란에는 발주금액을 적습니다. 18. ⑱의 "안전등급"란에는 시설물의 안전점검 또는 정밀안전진단의 결과에 따른 안전등급(A, B, C, D, E)을 구분하여 적습니다. 19. ⑲의 "중대한 결함 등"란에는 중대한 결함 등의 종류, 해당 부재 등(위치) 및 해당부재의 보수·보강 (안)을 적습니다. 20. ⑳의 "내진성능평가"란에는 내진성능평가 부위 또는 부재, 평가결과(내진성능 확보·부족), 내진성능 부족 부재 및 확보 방안 등을 적습니다. 21. 의 "성능평가 준공금액"란에는 시설물별 성능평가 용역 준공 총금액을 천원 단위로 적고, "성능평가 설계금액"란에는 발주금액을 적습니다. 22. 의 "구분"란에는 기술자의 참여형태를 구분하여 책임기술자, 참여기술자를 구분하여 적습니다. 23. 의 "과업참여기간"은 기술자가 참여한 기간으로 과업 배치일과 해제일을 정확히 적습니다. 24. 의 "직무분야등급"란에는 용역에 참여할 당시의 「건설기술 진흥법 시행령」 별표 1에 따른 기술자의 기술등급을 적습니다. 25. 의 "직무(참여)분야"란에는 별표 6 또는 별표 8의 직무분야를 적고, ( )안의 실제 참여한 분야는 안전진단전문기관의 경우에는 교량 및 터널, 수리시설, 항만 또는 건축 중 1개를, 안전점검전문기관의 경우에는 토목 또는 건축 중 1개를 선택하여 적습니다. 위 내용은 참여경력 산정에 활용됩니다. ex) 토목(교량 및 터널), 토목(수리시설), 안전관리(건축), 안전관리(수리시설), …… 26. 의 "소속"란에는 기술자가 소속된 업체의 명을 적습니다. 27. 의 "기술심의(자문) 실시 여부"란에는 「건설기술 진흥법」 제5조에 따른 건설기술심의위원회 및 같은 법 제6조에 따른 기술자문위원회에서 실시된 기술심의(자문) 실시 여부를 적고, 증빙자료를 제출해야 합니다. 28. 관리주체 또는 관계행정기관에 소속된 기술자가 정기안전점검, 정밀안전점검 및 긴급안전점검의 실적을 별도로 관리하고자 하는 경우 위 서식으로 제출하시기 바랍니다. |
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T15:08:06Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗