약사법 시행규칙
별표·별지58건 · 보관 57건 · 미완 1건
별표 제1호의4수수료(제7조제2항, 제9조제2항, 제11조의2제3항, 제20조제3항, 제23조제5항, 제28조의2제4항, 제29조제2항, 제30조제4항, 제31조제2항, 제35조제4항, 제36조제4항, 제40조제5항, 제43조의2제5항, 제43조의3제4항, 제54조제2항, 제57조제4항, 제59조제4항, 제59조의2제5항, 보건복지부령 제188호 부칙 제4조제3항 및 제7항 관련)표로 보기hwp 내려받기
서식 제26호삭제 <2015.7.24.>삭제
| ■ 약사법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2024. 11. 7.> | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 의약품 도매상 허가신청서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 발급일자 | 처리기간 | 7일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 성명 | 생년월일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 영업소의 명칭 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 전자우편 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 영업종별 | 법인등록번호(법인인 경우만 해당합니다) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 영업소의 소재지 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 창고의 소재지 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 수탁자 (해당 업소) | 영업소의 명칭 | 허가번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 창고의 소재지 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 자본금 또는 자본평가액 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 도매업무 관리자 | 성명 | 면허 또는 자격의 종류 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 생년월일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 도매업무 관리자 | 성명 | 면허 또는 자격의 종류 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 생년월일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 도매업무 관리자 | 성명 | 면허 또는 자격의 종류 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 생년월일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 보관시설 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 「약사법」 제45조제1항 및 같은 법 시행규칙 제36조제1항에 따라 위와 같이 의약품 도매상 허가를 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 담당자 성명ㆍ전화번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인(대표자) 제출서류 | 1. 정관(법인인 경우에만 제출합니다) 2. 대표자가 법 제5조제1호 본문에 해당되는 사람이 아님을 증명하는 의사의 진단서 또는 같은 호 단서에 해당하는 사람임을 증명하는 전문의 진단서 및 같은 조 제3호에 해당되는 사람이 아님을 증명하는 의사의 진단서 1부 3. 도매업무관리자의 자격을 확인할 수 있는 서류 4. 법인인 경우 재무상태표(개인인 경우 영업용 자본액 명세서) 5. 기업진단서 6. 운반용 차량 등 장비보유현황 7. 유통관리업무 위탁계약서(위탁한 경우에만 제출합니다) 8. 고압가스판매업 허가증 사본 또는 방사성동위원소판매업 허가증 사본(의료용 고압가스 또는 방사성의약품 판매를 위하여 의약품 도매상 허가를 받으려는 경우에만 제출합니다) | 수수료 20,000원 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 법인 등기사항증명서 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 신청인 | 처리기관: 시ㆍ군ㆍ구 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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