아이돌봄 지원법 시행규칙
별표·별지29건 · 보관 29건
| ■ 아이돌봄 지원법 시행규칙 [별지 제7호서식] <신설 2021. 12. 31.> | |||||
| 육아도우미 범죄경력 및 건강진단 확인서 | |||||
| 요청인 (대상자) | 성명 (외국인인 경우 영문명) | ||||
| 생년월일 (외국인인 경우 외국인등록번호/국적) | |||||
| 범죄경력 여부 | 아동 대상 성범죄 경력 | [ ] 있음 | [ ] 없음 | ||
| 성인 대상 성범죄 경력 | [ ] 있음 | [ ] 없음 | |||
| 가정폭력 범죄 경력 | [ ] 있음 | [ ] 없음 | |||
| 아동학대 등 아동복지법 위반 범죄 경력 | [ ] 있음 | [ ] 없음 | |||
| 마약 범죄 경력 | [ ] 있음 | [ ] 없음 | |||
| 건강진단서 | 정신질환 병력 여부 | [ ] 있음 | [ ] 없음 | ||
| 마약ㆍ대마 또는 향정신성 의약품 중독 병력 여부 | [ ] 있음 | [ ] 없음 | |||
| 진단서 발급 날짜 | 년 월 일 | ||||
| 「아이돌봄 지원법」 제19조의2제2항, 같은 법 시행규칙 제13조의4제5항에 따라 위와 같이 확인하여 통보합니다. | |||||
| 년 월 일 | |||||
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| 유의사항 | |||||
| 1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 생년월일란에는 외국인등록번호(외국인등록번호가 없는 경우 생년월일과 여권번호) 및 국적을 적습니다. 2. 법 제19조의2제1항에 따른 육아도우미 신원확인증명서는 육아도우미 범죄경력 및 건강진단 확인서를 말한다. 3. [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | |||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)] | |||||
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