모자보건법 시행규칙
별표·별지35건 · 보관 32건 · 미완 3건
서식 제4호삭제 <1999.6.21>삭제
서식 제5호삭제 <1999.6.21>삭제
서식 제6호삭제 <1999.6.21>삭제
| ■ 모자보건법 시행규칙 [별지 제8호의3서식] <개정 2024. 7. 18.> | (앞 쪽) | ||||||||
| 미숙아 및 선천성이상아의 등록카드 | |||||||||
| 임산부(영유아) 성명 | 생년월일 | 배우자(보호자) 성명 | |||||||
| 주소 | 전화번호 | ||||||||
| 사회보장 여부 [ ]건강보험 [ ]국민연금 [ ]산재보험 | |||||||||
| 공적부조 여부 [ ] 기초생활수급자 | |||||||||
| 산전진찰 회 | 진찰장소 [ ]병원급 이상 [ ]의원 [ ]조산원 [ ] 보건소 [ ] 기타( ) | 특기사항(임신중독증) | |||||||
| 분만기관명 (전화번호: ) | |||||||||
| 임신관련 정보 | 보조생식술 여부 [ ]체외수정 [ ]인공수정 | 다태아 여부 [ ]단태아 [ ]쌍태아 [ ]삼태아 이상 | |||||||
| 임신횟수 회 | 임신력 | 분만경험 [ ]미숙아 [ ]저체중아 [ ]선천성이상아 | |||||||
| [ ]출생 [ ]유산(자연, 인공) [ ]자궁 외 임신 [ ]기타 | |||||||||
| 분만 시 아기 상태 | 체중 g | 임신기간 ( )주 ( )일 | 분만상태 [ ]정상분만 [ ]제왕절개 | ||||||
| 선천성이상 소견 | |||||||||
| 주(註): 임산부가 「위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법」 제2조제3호에 따른 비식별화된 가명을 부여받은 경우에는 임산부의 성명 대신 가명을 기재할 수 있고 생년월일, 배우자(보호자) 성명, 주소, 전화번호, 보조생식술 여부, 임신횟수 및 임신력을 기재하지 않을 수 있습니다. | |||||||||
| 「모자보건법」 제9조의2 및 같은 법 시행규칙 제7조의2제2항에 따른 등록카드임. 년 월 일 등록인 (서명 또는 인) | |||||||||
| 210mm×297mm[백상지 120g/㎡] | |||||||||
| (뒤 쪽) | |||||||||||||||
| 등록관리 기록 | |||||||||||||||
| 일자 (월일) | 개월 (월령) | 신장 (cm) | 체중 (g) | 건강상태 및 건강진단 결과 | 가정방문 및 관리내용 | 보육기ㆍ신생아 집중치료실 입원 등 | 기관명 | ||||||||
| 예방접종 기록 | |||||||||||||||
| 예방접종별 접종일 | 결핵 (BCG) | 디프테리아ㆍ파상풍ㆍ백일해 혼합백신 (DTaP) | 소아마비 (Polio) | B형 간염 | 홍역ㆍ볼거리ㆍ풍진 혼합백신 (MMR) | 기타 | 접종자 성명 | ||||||||
| 월 일( 주) | |||||||||||||||
| 주소지 변경기록 | |||||||||||||||
| 주소 이동 기록 | 제1이동 | ||||||||||||||
| 제2이동 | |||||||||||||||
| 제3이동 | |||||||||||||||
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