모자보건법 시행규칙
별표·별지35건 · 보관 32건 · 미완 3건
서식 제4호삭제 <1999.6.21>삭제
서식 제5호삭제 <1999.6.21>삭제
서식 제6호삭제 <1999.6.21>삭제
| ■ 모자보건법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2023. 2. 10.> | |||||||||||||||||||||||||
| 난임시술(자궁내 정자주입 시술) 의료기관 지정신청서 | |||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | |||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 30일 | ||||||||||||||||||||||
| 의료기관 | 명칭 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||||
| 소재지 | |||||||||||||||||||||||||
| 종류 ［ ］의원 ［ ］병원 ［ ］종합병원 | |||||||||||||||||||||||||
| 신고(허가)번호 | |||||||||||||||||||||||||
| 기관의 장 (대표자) | 성명 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||||||||
| 면허번호(법인등록번호) | 생년월일 | ||||||||||||||||||||||||
| 「모자보건법」 제11조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항에 따라 위와 같이 신청합니다. | |||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||
| 기관의 장(대표자) | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||
| 보건복지부장관 귀하 | |||||||||||||||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 시설·장비 및 전문인력의 명세서 2. 관할 보건소가 발급한 현지확인 의견서 | 수수료 없음 | |||||||||||||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 1. 의사 면허증 2. 의료기관 개설신고증명서 또는 의료기관 개설허가증 | ||||||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | |||||||||||||||||||||||||
| 주민등록번호 : | 신청인(기관의 장) | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||
| 처리 절차 | |||||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 검토 (현지확인) | | 접수 및 검토 | | 결재 | | 지정서 발급 | |||||||||||||||||
| 신청인 | 처 리 기 관 (보건소) | 처 리 기 관 (보건복지부) | 처 리 기 관 (보건복지부) | 처 리 기 관 (보건복지부) | |||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||||||||||||
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