모자보건법 시행규칙
별표·별지35건 · 보관 32건 · 미완 3건
서식 제4호삭제 <1999.6.21>삭제
서식 제5호삭제 <1999.6.21>삭제
서식 제6호삭제 <1999.6.21>삭제
| ■ 모자보건법 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2024. 7. 18.> | ||||||||||||||||||||||||
| 의 료 기 관 명 수신자 (경유) 제 목 임산부 사망, 사산 또는 신생아 사망 보고 | ||||||||||||||||||||||||
| 「모자보건법」제8조제3항 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 임산부의 사망, 사산 또는 신생아 사망에 관하여 아래와 같이 보고합니다. | ||||||||||||||||||||||||
| 대상자 | 구 분 | [ ] 임산부 사망 [ ] 사산 [ ] 신생아 사망 | ||||||||||||||||||||||
| 성 명(사산은 모의성명) | 성 별 [ ]남 [ ]여 [ ]불확실 | |||||||||||||||||||||||
| 생년월일(사산은 모의 생년월일) | ||||||||||||||||||||||||
| 주 소 | ||||||||||||||||||||||||
| 사망ㆍ사산일 | 사망ㆍ사산장소 [ ] 의료기관 [ ] 병원이송 중 사망 [ ] 주택 [ ] 기타 | |||||||||||||||||||||||
| 임신주수･체중 및 사망･사산원인 | 임산부 사망 | 사산 | 신생아 사망 | |||||||||||||||||||||
| 임신( )주 또는 분만 후 ( )일, 주 | 모체측 원인 | 태아측 원인 | 모체측 원인 | 신생아측 원인 | ||||||||||||||||||||
| 임신( )주 사산 사산시( )g | 임신( )주 사산 사산시( )g | 임신( )주 출산 출생 시( )g | 임신( )주 출산 출생 시( )g | |||||||||||||||||||||
| 진단1 : (질병코드 : ) 진단2 : (질병코드 : ) * 복합사인의 경우 추가진단명〔(진단3: (질병코드 : )〕등 기재 가능 | ||||||||||||||||||||||||
| 주(註): 임산부가 「위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법」 제2조제3호에 따른 비식별화된 가명을 부여받은 경우에는 임산부의 성명 대신 가명을 기재할 수 있고 생년월일, 주소 및 전화번호를 기재하지 않을 수 있습니다. | ||||||||||||||||||||||||
끝.
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| 기안자 직위(직급) 서명 | 검토자 직위(직급) 서명 | 결재권자 직위(직급) 서명 | ||||||||||||||||||||||
| 협조자 | ||||||||||||||||||||||||
| 시행 | 처리과-일련번호(시행) | 접수 | 처리과명-일련번호(접수) | |||||||||||||||||||||
| 우 | 주소 | / | 홈페이지 주소 | |||||||||||||||||||||
| 전화번호( ) | 팩스번호( ) | / | 기안자의 전자우편주소 | / | 공개구분 | |||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||||||||||||
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