모자보건법 시행규칙
별표·별지35건 · 보관 32건 · 미완 3건
서식 제4호삭제 <1999.6.21>삭제
서식 제5호삭제 <1999.6.21>삭제
서식 제6호삭제 <1999.6.21>삭제
| ■ 모자보건법 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <신설 2016. 6. 23.> | (앞쪽) | ||||||
| 자궁내 정자주입 시술 의료기관 지정신청 현지확인 의견서 | |||||||
| 의료기관 | 명칭 | 기관의 장 (대표자) | |||||
| 소재지 | 전화번호 | ||||||
| 확인자 | 소속 | 직급 | |||||
| 성명 | |||||||
| 1. 시설 현황 | |||||||
| 1) 진료실 | □ 있음 □ 없음 | 일반진료실 | |||||
| 2) 독립적인 공간의 정액채취실 | □ 있음 □ 없음 | 정액채취실의 경우 다른 용도의 방과 같이 사용하지 않아야 함 | |||||
| 2. 장비 현황 | |||||||
| 1) 초음파기기 | □ 있음 □ 없음 | 작동여부 확인 | |||||
| 2) 현미경 | □ 있음 □ 없음 | 작동여부 확인 | |||||
| 3) 정액검사장비(세포계수기) | □ 있음 □ 없음 | 작동여부 확인 | |||||
| 4) 정자분리장비(원심분리기) | □ 있음 □ 없음 | 작동여부 확인 | |||||
| 3. 전문인력 현황 | |||||||
| 1) 의사인력 | □ 산부인과 전문의( 명) □ 전문의( 명) □ 일반의사( 명) | ||||||
| 2) 간호인력 | □ 간호사( 명) □ 간호조무사( 명) | ||||||
| 「모자보건법」 제11조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조제4항에 따라 위와 같이 자궁내 정자주입 시술 의료기관 현지확인 의견서를 통보합니다. | |||||||
| 년 월 일 | |||||||
| |||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||
| (뒤쪽) | ||||||||||||
| 구 분 | 현 황 | |||||||||||
| 시설현황 | □ 진료실 □ 정액채취실 □ 기타 ( ) | |||||||||||
| 장비현황 | □ 초음파기기 □ 현미경 □ 정액검사장비 ( ) □ 정자분리장비 ( ) | |||||||||||
| 전문 인력 현황 | 구 분 | 성 명 | 생년월일 | 면허번호 또는 자격번호 | 산부인과 전문의 자격번호 | 채용일자 | 전화번호 (E–mail) | |||||
| 의 사 | ||||||||||||
| 간호사 | ||||||||||||
| 간호 조무사 | ||||||||||||
| 기 타 | ||||||||||||
| 정액검사방법 | ||||||||||||
| 정자처리방법 | ||||||||||||
| 특기사항 | ||||||||||||
| 담당자 확인 | 관할 보건소 | 직급 | 확인자 | (서명 또는 인) | ||||||||
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