모자보건법 시행규칙
별표·별지35건 · 보관 32건 · 미완 3건
서식 제4호삭제 <1999.6.21>삭제
서식 제5호삭제 <1999.6.21>삭제
서식 제6호삭제 <1999.6.21>삭제
| ■ 모자보건법 시행규칙 [별지 제8호의4서식] <개정 2024. 7. 18.> | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 행 정 기 관 명 수신자 (경유) 제 목 미숙아 및 선천성이상아 출생사항 보고 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 「모자보건법 시행규칙」 제7조의2제2항에 따라 미숙아 및 선천성이상아 출생사항을 아래와 같이 보고합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 출생아 모 | 주소 (전화) | 분만 기관명 (요양기관기호) | 분만 일 | 보조생식술여부 | 다태아 여부 | 출생 시 체중 (g) | 임신 기간 (주) | 분만 시 발견된 선천성이상아 소견 | 기타 참고 사항 | ||||||||||||||||||||||
| 성 명 | 생년 월일 | 체외 | 인공 | 단태 아 | 쌍태 아 | 삼태이상 | 진단1 | 진단2 (진단3) | |||||||||||||||||||||||
주(註): 출생아 모가 「위기 임신 및 보호출산 지원과 아동 보호에 관한 특별법」 제2조제3호에 따른 비식별화된 가명을 부여받은 경우에는 출생아 모의 성명 대신 가명을 기재할 수 있고 생년월일과 주소(전화)를 기재하지 않을 수 있습니다. 끝.
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| 기안자 직위(직급) 서명 | 검토자 직위(직급)서명 | 결재권자 직위 (직급)서명 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 협조자 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 시행 | 처리과-일련번호(시행일자) | 접수 | 처리과명-일련번호(접수일자) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 우 | 주소 | / | 홈페이지 주소 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 전화( ) | 전송( ) | / | 기안자의 공식전자우편주소 | / | 공개구분 | ||||||||||||||||||||||||||
| 210㎜ × 297㎜[백상지 80ｇ/㎡(재활용품)] | |||||||||||||||||||||||||||||||
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