도시교통정비 촉진법 시행규칙
별표·별지39건 · 보관 39건
| ■ 도시교통정비 촉진법 시행규칙 [별지 제11호서식] <신설 2022. 12. 20.> | ||||||||||||||||||
| 교통영향평가기술자 인정신청서 | ||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다. 유의사항을 확인하시고 작성해 주시기 바랍니다. | ||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 20일 | |||||||||||||||
| 신청인 | 성명 | 생년월일 | 증명사진 (3.5㎝×4.5㎝) | |||||||||||||||
| 전화번호 또는 휴대전화번호 | ||||||||||||||||||
| 전자우편주소 | ||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||
| 근무처 | 회사명(법인 또는 사업자등록번호) | 전화번호 | 입사일 | |||||||||||||||
| 경력기간 | 년 월 | 기술자신청등급 | ||||||||||||||||
| 학력 | 재학기간 | 졸업 학교명 | 학과(전공) | 학위 | ||||||||||||||
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| 기술자격 | 합격일 | 종목 및 등급 | 등록번호 | |||||||||||||||
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| 「도시교통정비 촉진법」 제32조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조의22제1항에 따라 위와 같이 교통영향평가기술자의 인정을 신청합니다. | ||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||
| 신청인(본인) | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||
| 교통영향평가협회의 장 귀하 | ||||||||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 증명사진(3.5센티미터×4.5센티미터) 1장 2. 학위증명서 또는 졸업증명서 사본 1부 3. 별지 제11호의2서식의 교통영향평가 경력확인서 또는 해당 경력사항을 증명하는 서류 각 1부 4. 교통영향평가 교육훈련 수료증 1부 * 제2호부터 제4호까지의 서류는 인정 신청을 위하여 해당 서류가 필요한 사람만 제출합니다. | 수수료 국토교통부장관이 고시하는 금액 | ||||||||||||||||
| 교통영향평가협회 담당자 확인사항 | 행정정보 공동이용 | 국가기술자격 취득사항을 증명하는 서류 (국가기술자격자인 경우만 해당합니다) | ||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||||||
| 본인은 교통영향평가기술자인정 신청과 관련하여 교통영향평가협회 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따라 위의 행정정보의 공동이용 항목의 행정정보에 대하여 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 국가기술자격증 사본을 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||
| ㅇ | ||||||||||||||||||
| 유의사항 | ||||||||||||||||||
| 1. 신청인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 해야 하며 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다. 2. 대리인 신청 시 신청인의 실명 확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다. | ||||||||||||||||||
| 대리인 | 성명 (서명 또는 인) | 생년월일 | 연락처 | |||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||
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