도시교통정비 촉진법 시행규칙
별표·별지39건 · 보관 39건
| ■ 도시교통정비 촉진법 시행규칙[별지 제18호서식] <신설 2022. 12. 20.> | ||||||||||||||
| 교통영향평가 대행계약 | [ ] 체결 | 실적보고서 | ||||||||||||
| [ ] 변경 | ||||||||||||||
| [ ] 이행 | ||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않으며, 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다. | (앞쪽) | |||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | ||||||||||||
| 1. 보고인 현황 | ||||||||||||||
| 기관(업체)명 | 법인 또는 사업자 등록번호 | |||||||||||||
| 대표자 성명 | 교통영향평가대행자 등록번호 | |||||||||||||
| 소재지 | 전화번호 | |||||||||||||
| 2. 대행사업 현황 | ||||||||||||||
| 대행사업명 | ||||||||||||||
| 사업 소재지 | ||||||||||||||
| 사업규모 | 사업기간 | |||||||||||||
| 계획 및 사업의 종류 | 계획 및 사업의 코드 | |||||||||||||
| 대행사업의 개요 | ||||||||||||||
| 3. 계약현황 | ||||||||||||||
| 발주자 | 전화번호 | |||||||||||||
| 계약자 | 주 계약자 : | 지분율(%) | ||||||||||||
| (교통영향평가대행자 등록번호 : ) | ||||||||||||||
| 공동계약자 : | 지분율(%) | |||||||||||||
| (교통영향평가대행자 등록번호 : ) | ||||||||||||||
| (변경)계약일자 | (변경)계약기간 | |||||||||||||
| (변경)계약금액 | 원 | 낙찰률 | % | |||||||||||
| 협의내용 통보일자 | 준공일자 | |||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||||
| 4. 참여 기술자 현황 | |||||||||
| 대행계약(변경계약) 체결 시 | 대행계약 이행 시 | ||||||||
| 소속회사 (참여기간) | 성 명 | 생년월일 | 담당 업무 | 소속회사 (참여기간) | 성 명 | 생년월일 | 담당 업무 | ||
| 「도시교통정비 촉진법」 제51조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2제3항에 따라 위와 같이 교통영향평가 대행 실적을 보고합니다. | |||||||||
| 년 월 일 | |||||||||
| 보고인 | (서명 또는 인) | ||||||||
| 교통영향평가협회의 장 귀하 | |||||||||
| 첨부서류 | 1. 대행계약의 체결 실적 보고: 계약서 사본 1부 2. 대행계약의 변경 실적 보고: 변경 계약서 사본 1부 3. 대행계약의 이행 실적 보고: 대행계약의 발주자가 발급한 대행계약 이행증명서(참여 기술자 명단이 포함된 것을 말합니다) 또는 교통영향평가 심의완료 통보서 사본 각 1부 | ||||||||
| 작성방법 | |||||||||
| 1. 보고인 현황은 교통영향평가대행자의 현황을 작성하되, 공동계약인 경우 주 계약자가 작성합니다. 2. 대행사업 현황은 다음에 따라 작성합니다. - 대행사업명: 대행계약서에 기재된 사업명을 기재 - 사업소재지: 대행사업의 사업예정지의 대표 소재지를 기재 - 사업규모: 해당사업의 면적, 길이 등 규모를 단위와 함께 기재 - 사업기간: 해당사업의 예정된 사업기간을 기재 - 계획 및 사업의 종류ㆍ코드:「도시교통정비 촉진법 시행령」 별표 1에 따른 해당 계획ㆍ사업의 종류 및 코드를 기재[예시: 별표1-가-2] 3. 계약 현황은 다음에 따라 작성합니다. - 낙찰률은 발주금액 대비 낙찰(계약)금액의 비율을 기재 4. 참여 기술자 현황은 다음에 따라 작성합니다. 이 경우 참여기술자는 대행계약 체결 보고 시 참여 기술자를 기재하되, 참여 기술자가 변경된 경우에는 대행계약 이행 실적 보고 시 변경 전ㆍ후를 알 수 있도록 구분하여 작성합니다. - 소속회사 및 참여기간: 참여 기술자가 소속된 회사명과 해당 기술자가 대상사업에 참여한 시작일과 종료일을 기재 - 기술자격: 기술자의 교통영향평가기술자 등급과 보유 자격을 기재[예시: 고급ㆍ교통기사, 중급ㆍ석사학위] - 담당업무: 평가책임자, 교통개선대책 수립, 문제점 분석, 교통수요 예측, 교통현황조사, 평가서 검토ㆍ협의 중에서 해당 업무를 기재(구분이 어려울 경우 직접 기재) | |||||||||
| 유의사항 | |||||||||
| - 교통영향평가서의 작성에 관한 대행계약이 변경된 경우(계약일자, 계약기간, 계약금액, 참여 기술자)에는 변경보고 대상에 해당합니다. - 기재란이 부족할 경우에는 별지를 사용하시기 바랍니다. | |||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||
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