도시교통정비 촉진법 시행규칙
별표·별지39건 · 보관 39건
| ■ 도시교통정비 촉진법 시행규칙 [별지 제11호의4서식] <신설 2022. 12. 20.> | ||||||||||||||||||||
| 교통영향평가기술자 인정 변경신청서 | ||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. ※ 유의사항과 작성방법을 확인하시고 작성하여 주시기 바랍니다. | ||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 7일 | |||||||||||||||||
| 신청인 | 성명 | 생년월일 | ||||||||||||||||||
| 전자우편주소 | 전화번호 또는 휴대전화번호 | |||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||||
| 변경사항 | ||||||||||||||||||||
| [ ] 기술자격 | 변경 전 | 변경 후 | ||||||||||||||||||
| [ ] 학력 | 변경 전 | 변경 후 | ||||||||||||||||||
| [ ] 경력 | 변경 전 | 변경 후 | ||||||||||||||||||
| [ ] 교육ㆍ훈련 | 변경 전 | 변경 후 | ||||||||||||||||||
| 기술자 등급사항 | ||||||||||||||||||||
| 인정 등급 | 변경 전 | 변경 후 | ||||||||||||||||||
| 「도시교통정비 촉진법」 제32조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조의23제1항에 따라 위와 같이 교통영향평가기술자 인정 등급의 변경을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||
| 신청인(본인) | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||
| 교통영향평가협회의 장 귀하 | ||||||||||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 변경 내용을 증명하는 서류 1부. | 수수료 국토교통부장관이 고시하는 금액 | ||||||||||||||||||
| 교통영향평가협회 담당자 확인사항 | 행정정보 공동이용 | 국가기술자격 취득사항을 증명하는 서류 (국가기술자격자인 경우만 해당합니다) | ||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||||||||
| 본인은 교통영향평가기술자 인정 등급의 변경 신청과 관련하여 교통영향평가협회 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따라 위의 행정정보의 공동이용 항목의 행정정보에 대하여 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 신청인이 국가기술자격증 사본을 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||
| 유의사항 | ||||||||||||||||||||
| 1. 신청인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 해야 하며 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다. 2. 대리인 신청 시 신청인의 실명확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다. | ||||||||||||||||||||
| 대리인 | 성명 (서명 또는 인) | 생년월일 | 연락처 | |||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||
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