화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙
별표·별지49건 · 보관 49건
| ■ 화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제20호서식] | |||||||||||||||
| 소방안전관리자 자격증 발급(재발급) 신청서 | |||||||||||||||
| ※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | |||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 3일 | |||||||||||||
| 신청인 | 성명 | 주민등록번호 | |||||||||||||
| 주소 | 전화번호 | ||||||||||||||
| 신청내용 | [ ] 발급 | 유형 | [ ]수첩형 | [ ]상장형 | |||||||||||
| 등급 | [ ]특급 | [ ]1급 | [ ]2급 | [ ]3급 | |||||||||||
| 발급구분 | [ ]시험합격 | [ ]경력인정 | [ ]자격경력인정 | [ ]자격인정 | [ ]겸직인정 | ||||||||||
| [ ] 재발급 | 유형 | [ ]수첩형 | [ ]상장형 | ||||||||||||
| 등급 | [ ]특급 | [ ]1급 | [ ]2급 | [ ]3급 | |||||||||||
| 신청사유 | [ ]훼손 | [ ]분실 | [ ]기타( ) | ||||||||||||
| 「화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률」 제30조제2항ㆍ제3항, 같은 법 시행령 제30조 및 같은 법 시행규칙 제18조제1항ㆍ제3항에 따라 위와 같이 소방안전관리자 자격증의 발급(재발급)을 신청합니다. | |||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||
| 신청인: (서명 또는 인) | |||||||||||||||
| 소방청장 귀하 | |||||||||||||||
| 구비서류 | 1. 신청인: 「화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률」 제30조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람임을 증명하는 서류, 신분증 사본, 사진(가로 3.5센티미터 × 세로 4.5센티미터) 2. 대리인: 신청인의 준비물과 대리인 신분증 3. 발급구분에 따른 증명서류 | 수첩형 자격증 발급 수수료 10,000원 | |||||||||||||
| 발급자 확인사항 | 신분증(대리인이 수령하는 경우 신청인 및 대리인 신분증). 다만, 본인 여부 확인용도에 한함 | ||||||||||||||
| 담당자 확인사항 | 자격증 발급 신청자의 국가기술자격증(소방안전관리자 자격증 발급을 위해 필요한 경우만 해당합니다) 다만, 담당직원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 사본을 첨부해야 합니다. | ||||||||||||||
| 행정정보공동이용 동의서 | |||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원이 위의 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) | |||||||||||||||
| 발급(재발급) 신청서 작성 시 유의사항 | |||||||||||||||
| 1. 발급구분: 강습수료, 시험합격, 자격ㆍ경력인정, 자격인정, 겸직인정 2. 재발급 신청사유: 훼손, 분실 등 3. 훼손 재발급시: 못 쓰게 되어 재발급을 신청하는 경우에는 훼손된 자격증 첨부 | |||||||||||||||
| 대리발급 신청 | |||||||||||||||
| 자격증 대리 발급 신청으로 인하여 자격 취득자 또는 귀 기관이나 제3자에게 누를 끼칠 때에는 본인이 책임질 것을 서약합니다. | |||||||||||||||
| 성명 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||
| 생년월일 | |||||||||||||||
| 연락처 | |||||||||||||||
| 210mm×297mm [백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||
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