체외진단의료기기법 시행규칙
별표·별지26건 · 보관 26건
| ■ 체외진단의료기기법 시행규칙 [별지 제21호서식] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 임상검사실의 체외진단검사 변경인증신청서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리일 | 처리기간 45일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 (대표자) | 성명 | 생년월일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청기관 | 명칭 | 사업자등록번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 소재지 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 인증 번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 체외진단 검사분야 | [ ] 수혈의학검사 [ ] 임상화학검사 [ ] 면역화학검사 [ ] 임상미생물검사 [ ] 분자유전검사 [ ] 조직병리검사 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 변경내용 | 인증 사항 | 변경 사항 | 변경 사유 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 「체외진단의료기기법」 제12조 및 같은 법 시행규칙 제30조에 따라 위와 같이 임상검사실의 체외진단검사 인증사항의 변경인증을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인(대표자) 성명 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 담당자 성명 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 담당자 전화번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 식품의약품안전처장 | 귀하 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 변경을 증명하는 서류 | 수수료 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 전자민원 | 방문ㆍ우편민원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 신청인 | 식품의약품안전처 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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