진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙
별표·별지38건 · 보관 27건 · 미완 11건
별표 제1호삭제 <2008.9.25>삭제
별표 제3호삭제 <2008.9.25>삭제
서식 제1호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제2호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제3호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제4호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제5호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제6호삭제 <2010.11.24>삭제
서식 제20호삭제 <2010.11.24>삭제
서식 제31호삭제 <2010.11.24>삭제
서식 제32호삭제 <2010.11.24>삭제
| ■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2017. 8. 1.> | ||||||||||||||||
| 진폐재해위로금 지급 신청서 | ||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | (앞쪽) | |||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간: 7일 | ||||||||||||||
| 근로자 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||||||
| 주소 (전화번호: ) | 직종 | |||||||||||||||
| 재해발생일 | 채용년월일 | |||||||||||||||
| 퇴직년월일 | 진폐장해등급 | 평균임금 | ||||||||||||||
| 지급신청 유족 | 성명 | 주민등록번호 | 주소 | 휴대전화번호 | 관계 | |||||||||||
| 입금계좌 은행명 : 계좌번호 : 예금주 : | ||||||||||||||||
| 신청액 | ||||||||||||||||
| 본 재해와 동일한 사유로 「민법」, 그 밖의 법령에 따라 수령한 보상 또는 배상내역 | 수령일자 | 수령금액 | 보상 또는 배상내역(수령근거) | |||||||||||||
| 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업장명: 전화번호: 소재지: 사업주: (서명 또는 인) | 위 기재사실이 틀림없음을 확인하며, 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제24조제3항, 제26조 및 같은 법 시행규칙 제40조제1항에 따라 「민법」이나 그 밖의 법령에 따른 손해배상청구를 갈음하여 위와 같이 진폐재해위로금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 휴대전화번호: | |||||||||||||||
| 근로복지공단 이사장 귀하 | ||||||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 가족관계증명서 1부(주민등록표 등본만으로 수급권자 확인이 곤란한 경우에만 제출합니다) 2. 사실혼 관계에 있는 사람인 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 자료 1부 | 수수료 없음 | ||||||||||||||
| 담당자 확인사항 | 주민등록표 등본 | |||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||||
| 본인은 이 업무처리와 관련하여 공단 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의"담당자 확인사항"을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | ||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||
| 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡) | ||||||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||||||||||||||||||
| 관계기관 자료 제공 요청 동의서 | |||||||||||||||||||||||
| 본인은 귀 기관이 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제24조의2제1호부터 제5호까지에 해당하는 자료를 「국민건강보험법」 제13조에 따른 국민건강보험공단, 「국민연금법」 제24조에 따른 국민연금공단, 고용노동부, 행정안전부, 법원행정처 및 지방자치단체로부터 제공받아 진폐위로금 지급업무에 이용하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | |||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||
| 평균임금산정명세 | |||||||||||||||||||||||
| 채용연월일 | . . . | 고용형태별 | [ ]상용 [ ]일용 | ||||||||||||||||||||
| 임금지급방법 | 월급, 주급, 일급, 시급, 기타 | 산정사유 발생연월일 | . . . | ||||||||||||||||||||
| 근로 기준법 제2조 | 임금계산기간 | . . . ∼ . . . | . . . ∼ . . . | . . . ∼ . . . | . . . ∼ . . . | . . . ∼ . . . | |||||||||||||||||
| 총일수 | 일 | 일 | 일 | 일 | 일 | ||||||||||||||||||
| 임금 명세 | |||||||||||||||||||||||
| 합계액 | 원 | 원 | 원 | 원 | 원 | ||||||||||||||||||
| 평균임금 | (총임금액) 원 ÷ (총일수) 일 = 원 전 | ||||||||||||||||||||||
| 통상임금(「근로기준법 시행령」 제6조 참조) 원 전 | |||||||||||||||||||||||
| 「산업재해보상보험법」 제36조에 따른 평균임금 원 전 | |||||||||||||||||||||||
| 고용노동부령 제291호 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」 전부개정령 부칙 제2조에 따른 평균임금 원 전 | |||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. | |||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 처리기관 | ||||||||||||||||||||||
| 근로복지공단(지역본부ㆍ지사) | |||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | ▶ | 접수 | |||||||||||||||||||||
| (민원실) | |||||||||||||||||||||||
| ▼ | |||||||||||||||||||||||
| 확인검토 | |||||||||||||||||||||||
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| 지급통지 | ◀ | 결재 | |||||||||||||||||||||
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