진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙
별표·별지38건 · 보관 27건 · 미완 11건
별표 제1호삭제 <2008.9.25>삭제
별표 제3호삭제 <2008.9.25>삭제
서식 제1호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제2호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제3호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제4호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제5호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제6호삭제 <2010.11.24>삭제
서식 제20호삭제 <2010.11.24>삭제
서식 제31호삭제 <2010.11.24>삭제
서식 제32호삭제 <2010.11.24>삭제
| ■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2012.12.27> | ||||||||||||||||
| 건강진단 비용 청구서 | ||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. | ||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간: 7일 | ||||||||||||||
| 건강진단 기관 | 의료기관명 | 기관코드 | ||||||||||||||
| 대표자 | 전화번호 | |||||||||||||||
| 소재지 | ||||||||||||||||
| 청구 내용 | 청구금액 | 건수 | ||||||||||||||
| 입금계좌 은행명 : 계좌번호 : 예금주 : | ||||||||||||||||
| 본 재해와 동일한 사유로 「민법」, 그 밖의 법령에 따라 수령한 보상 또는 배상내역(법 제26조) | 수령일자 | 수령금액 | 보상 또는 배상내역 | |||||||||||||
| 위 기재사실이 틀림없음을 확인하며, 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」 제27조에 따라 위와 같이 청구합니다. | ||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||
| 건강진단기관명 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||
| 근로복지공단 이사장 귀하 | ||||||||||||||||
| 첨부서류 | 건강진단 실시 명세서 (별지 제18호서식) 1부. | 수수료 없음 | ||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||
| 청구서 작성 | | 접수 | | 확인검토 | | 결재 | | 지급통보 | ||||||||
| 청구인 | 근로복지공단 | 근로복지공단 | 근로복지공단 | |||||||||||||
| 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡) | ||||||||||||||||
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