진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙
별표·별지38건 · 보관 27건 · 미완 11건
별표 제1호삭제 <2008.9.25>삭제
별표 제3호삭제 <2008.9.25>삭제
서식 제1호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제2호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제3호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제4호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제5호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제6호삭제 <2010.11.24>삭제
서식 제20호삭제 <2010.11.24>삭제
서식 제31호삭제 <2010.11.24>삭제
서식 제32호삭제 <2010.11.24>삭제
| ■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2012.12.27> | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 건강관리수첩 발급 신청서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간: 7일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 구 분 | [ ] 최초발급 [ ] 재발급 ( [ ]분실 [ ]훼손 [ ]여백없음 [ ]정정 [ ]기타) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 (근로자) | 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 (전화번호: ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 진폐관리구분 | 관리구분 | 판정일자 | 건강진단기관 | 비고 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 분진작업 경력 | 사업장명 | 소재지 | 대표자 | 업종 | 근무직종 | 근무기간 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 본 재해와 동일한 사유로 「민법」, 그 밖의 법령에 따라 수령한 보상 또는 배상내역(법 제26조) | 수령일자 | 수령금액 | 보상 또는 배상내역(수령근거) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업장명 전화번호: 소재지 사업주 (서명 또는 인) | 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」 제32조에 따라 건강관리수첩의 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 휴대전화 : | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 근로복지공단 이사장 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 증명사진 1장 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접수 | | 확인ㆍ검토 | | 결재 | | 수첩 발급 | | 교부 | ||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 근로복지공단 | 근로복지공단 | 근로복지공단 | 근로복지공단 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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