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진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙

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별표·별지38건 · 보관 27건 · 미완 11건

별표 제1호삭제 <2008.9.25>삭제
별표 제2호제2차 정밀검사항목별 검사대상 및 세부 검사항목(제13조 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제3호삭제 <2008.9.25>삭제
별표 제4호건강진단기관의 지정취소 또는 업무정지의 기준(제24조 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제5호진폐관리구분판정의 세부 기준(제28조제2항 관련)표로 보기hwp 내려받기
서식 제1호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제2호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제3호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제4호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제5호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제6호삭제 <2010.11.24>삭제
서식 제7호이직자 건강진단 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제8호이직자 건강진단 결정 통지서(근로자 통보용)표로 보기hwp 내려받기
서식 제9호이직자 건강진단 결정 통지서(건강진단기관 통보용)표로 보기hwp 내려받기
서식 제10호[별지 제7호서식]으로 이동 <2010.11.24>표로 보기hwp 내려받기
서식 제11호진폐 건강진단기관 지정신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호진폐 건강진단기관 지정서표로 보기hwp 내려받기
서식 제13호진폐(건강진단기관, 전문기관)변경신고서표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호개인별 건강진단 결과표표로 보기hwp 내려받기
서식 제15호진폐건강진단 실시 집계표표로 보기hwp 내려받기
서식 제16호진폐건강진단 소견서(정기, 임시, 이직자)표로 보기hwp 내려받기
서식 제17호건강진단 비용 청구서표로 보기hwp 내려받기
서식 제18호건강진단 실시 명세서표로 보기hwp 내려받기
서식 제19호진폐관리구분판정(통지서, 심사결정 통지서)표로 보기hwp 내려받기
서식 제20호삭제 <2010.11.24>삭제
서식 제21호진폐관리구분판정 심사 청구서표로 보기hwp 내려받기
서식 제22호진폐관리구분판정 심사결정서표로 보기hwp 내려받기
서식 제23호건강관리수첩 발급 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제24호진폐근로자 건강관리수첩표로 보기hwp 내려받기
서식 제25호진폐근로자 건강관리수첩 발급대장표로 보기hwp 내려받기
서식 제26호진폐근로자 건강관리카드표로 보기hwp 내려받기
서식 제27호진폐전문기관 지정신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제28호진폐전문기관 지정서표로 보기hwp 내려받기
서식 제29호작업전환수당 지급 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제30호진폐재해위로금 지급 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제31호삭제 <2010.11.24>삭제
서식 제32호삭제 <2010.11.24>삭제
서식 제33호미지급 위로금 지급신청서표로 보기hwp 내려받기

서식 제26호진폐근로자 건강관리카드

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[별지 제26호서식] <개정 2019. 10. 15.>
(앞쪽)
진폐근로자 건강관리카드최초확인자(서명 또는 인)
관리번호작성자(서명 또는 인)
성 명주민등록번호사업장명업 종
전화번호주 소퇴직일
건강관리수첩 발급내역진폐심사회의 판정결과
발급연월일발급번호담 당 자심사
연월일		엑스선
사진병형		심폐
기능		합병증진폐관리구분조치
결과		검진일자건강진단기관담당자
진폐보상연금 및 진폐유족연금분진작업경력
구 분지급일자지급액담당자사업장명종사업무종사기간
( . . . ～ . . .)		담당자
진폐재해위로금(종전 장해 또는 유족위로금 포함)작업전환조치
지급일자지급구분(종류)지급액담당자구분조치 완료일전환부서수당지급담당자
권고금액
권고
지시
297㎜×210㎜[인쇄용지(특급) 120g/㎡]
(뒤쪽)
보험급여 지급상황
요양급여휴업급여
지급회차지급일자요양일수지급액의료기관 또는 수급권자지급회차지급일자휴업일수평균임금지급액비고
요양상황
의료기관요양기간요양일수요양종결 후 소견의료기관요양기간요양일수요양종결 후 소견
. . 부터
. . 까지		. . 부터
. . 까지
. . 부터
. . 까지		. . 부터
. . 까지
구분
급여별		지급일지급액장해등급비고특기사항
장해급여
유족급여
장례비
급여총액

rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T22:17:24Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗