진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙
별표·별지38건 · 보관 27건 · 미완 11건
별표 제1호삭제 <2008.9.25>삭제
별표 제3호삭제 <2008.9.25>삭제
서식 제1호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제2호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제3호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제4호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제5호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제6호삭제 <2010.11.24>삭제
서식 제20호삭제 <2010.11.24>삭제
서식 제31호삭제 <2010.11.24>삭제
서식 제32호삭제 <2010.11.24>삭제
| ■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제29호서식] <개정 2012.12.27> | ||||||||||||||
| 작업전환수당 지급 신청서 | ||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. | (앞쪽) | |||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간: 7일 | ||||||||||||
| 신청인 (근로자) | 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||||
| 주소 (전화번호: ) | 직종 | |||||||||||||
| 채용연월일 | 현직근무 연월일 | 분진작업 경력 | ||||||||||||
| 평균임금(뒤쪽 산정명세참조) | 작업전환 연월일 | 작업전환 이후 직종 | ||||||||||||
| 신청액(평균임금×지급기준일수) | ||||||||||||||
| 입금계좌 은행명 : 계좌번호 : 예금주 : | ||||||||||||||
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| 본 재해와 동일한 사유로 「민법」, 그 밖의 법령에 따라 수령한 보상 또는 배상내역(법 제26조) | 수령일자 | 수령금액 | 보상 또는 배상내역(수령근거) | |||||||||||
| 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업장명: 전화번호: 소재지: 사업주: (서명 또는 인) | 위 기재사실이 틀림없음을 확인하며, 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제24조제2항, 같은 법 제26조 및 같은 법 시행규칙 제39조에 따라 위와 같이 작업전환수당의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 휴대전화번호 : | |||||||||||||
| 근로복지공단 이사장 귀하 | ||||||||||||||
| 첨부서류 | 없음 | 수수료 없음 | ||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||||||||||||||||
| 평균임금산정명세 | ||||||||||||||||||||||
| 채용연월일 | . . . | 고용형태별 | [ ]상용 [ ]일용 | |||||||||||||||||||
| 임금지급방법 | 월급, 주급, 일급, 시급, 기타 | 산정사유 발생연월일 | . . . | |||||||||||||||||||
| 「근로 기준법」 제2조 | 임금계산기간 | . . . ∼ . . . | . . . ∼ . . . | . . . ∼ . . . | . . . ∼ . . . | . . . ∼ . . . | ||||||||||||||||
| 총일수 | 일 | 일 | 일 | 일 | 일 | |||||||||||||||||
| 임금 명세 | ||||||||||||||||||||||
| 합계액 | 원 | 원 | 원 | 원 | 원 | |||||||||||||||||
| 평균임금 | (총임금액) 원 ÷ (총일수) 일 = 원 전 | |||||||||||||||||||||
| 통상임금(「근로기준법 시행령」 제6조 참조) 원 전 | ||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. | ||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 처리기관 | |||||||||||||||||||||
| 근로복지공단(지역본부ㆍ지사) | ||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | ▶ | 접수 | ||||||||||||||||||||
| (민원실) | ||||||||||||||||||||||
| ▼ | ||||||||||||||||||||||
| 확인ㆍ검토 | ||||||||||||||||||||||
| ▼ | ||||||||||||||||||||||
| 지급통보 | ◀ | 결재 | ||||||||||||||||||||
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