진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙
별표·별지38건 · 보관 27건 · 미완 11건
별표 제1호삭제 <2008.9.25>삭제
별표 제3호삭제 <2008.9.25>삭제
서식 제1호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제2호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제3호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제4호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제5호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제6호삭제 <2010.11.24>삭제
서식 제20호삭제 <2010.11.24>삭제
서식 제31호삭제 <2010.11.24>삭제
서식 제32호삭제 <2010.11.24>삭제
| ■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2012.12.27> | ||||||||||||||||||||
| 이직자 건강진단 신청서 | ||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. | ||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간: 5일 | ||||||||||||||||||
| 신청인 (근로자) | 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||||||||||
| 주소 | 전화번호 | |||||||||||||||||||
| 건강관리수첩 소지여부 [ ]유 [ ]무 | 최종 진폐건강진단 일자 | |||||||||||||||||||
| 이직일자 | 분진작업 종사기간 ~ | |||||||||||||||||||
| 사업장 | 명칭 | 대표자명 | ||||||||||||||||||
| 소재지 | 전화번호 | |||||||||||||||||||
| 건강진단 대상여부 | [ ] 대상 [ ] 비대상(사유: ) | |||||||||||||||||||
| 본 재해와 동일한 사유로 「민법」, 그 밖의 법령에 따라 수령한 보상 또는 배상내역(법 제26조) | 수령일자 | 수령금액 | 보상 또는 배상내역(수령근거) | |||||||||||||||||
| 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업장명 ☎ 소재지 사업주 (서명 또는 인) | 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제13조제1항 본문 및 같은 법 시행규칙 제15조제2항에 따라 이직자 건강진단을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 휴대전화번호 : | |||||||||||||||||||
| 근로복지공단 이사장 귀하 | ||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 없음 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접수 | | 확인ㆍ검토 | | 결재 | | 결과 통보 | ||||||||||||
| 신청인 | 근로복지공단 | 근로복지공단 | 근로복지공단 | |||||||||||||||||
| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡) | ||||||||||||||||||||
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