진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙
별표·별지38건 · 보관 27건 · 미완 11건
별표 제1호삭제 <2008.9.25>삭제
별표 제3호삭제 <2008.9.25>삭제
서식 제1호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제2호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제3호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제4호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제5호삭제 <2016. 7. 28.>삭제
서식 제6호삭제 <2010.11.24>삭제
서식 제20호삭제 <2010.11.24>삭제
서식 제31호삭제 <2010.11.24>삭제
서식 제32호삭제 <2010.11.24>삭제
| ■ 진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2012.12.27> | |||||||
| 진폐관리구분판정 심사 청구서 | |||||||
| ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. | (앞쪽) | ||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간: 30일 | |||||
| 청구인 | 성명 | 생년월일 | |||||
| 주소 (전화번호: ) | |||||||
| 근로자 (진폐관리구분 판정을 받은 자) | 성명 | 생년월일 | |||||
| 주소 (전화번호: ) | |||||||
| 사업장명 | |||||||
| 소재지 (전화번호: ) | |||||||
| 심사청구 내용 | 결정일 | 판정관리구분 | |||||
| 판정통지서를 받은 날 | 관할 근로복지공단 지역본부(지사) | ||||||
| 청구취지 및 이유 | |||||||
| 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제19조제1항 및 같은 법 시행규칙 제31조제1항에 따라 근로복지공단 지역본부 또는 지사를 경유하여 진폐관리구분 판정에 대한 심사를 청구합니다. | |||||||
| 년 월 일 | |||||||
| 청구인 (근로자와의 관계: ) | (서명 또는 인) | ||||||
| 근로복지공단 이사장 귀하 | |||||||
| 첨부서류 | 1. 진폐관리구분판정에 사용한 흉부 엑스선 사진 2장 2. 건강진단 관계 서류 | 수수료 없음 | |||||
| 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡) | |||||||
| (뒤쪽) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
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