군인 재해보상법 시행규칙

[별지 제1호서식] <개정 2022. 10. 4.>
재해유족급여 등분 청구서
※ 뒤쪽 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.									(앞쪽)
접수번호				접수일시			처리기간	7일

청구인	성명						주민등록번호
	자택 전화번호			휴대전화번호			휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요
	주소						사망한 군인과의 관계
	급여 수령 금융회사명					계좌번호
	군인ㆍ공무원ㆍ사학연금 등의 수급 여부 [ ] 수급 [ ] 미수급					연금 종류 [ ] 군인 퇴역연금( . . .) [ ] 공무원 (조기)퇴직연금( . . .) [ ] 사학 (조기)퇴직연금( . . .) [ ] 상이연금( . . .)

청구인	성명						주민등록번호
	자택 전화번호			휴대전화번호			휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요
	주소						사망한 군인과의 관계
	급여 수령 금융회사명					계좌번호
	군인ㆍ공무원ㆍ사학연금 등의 수급 여부 [ ] 수급 [ ] 미수급					연금 종류 [ ] 군인 퇴역연금( . . .) [ ] 공무원 (조기)퇴직연금( . . .) [ ] 사학 (조기)퇴직연금( . . .) [ ] 상이연금( . . .)

청구인	성명						주민등록번호
	자택 전화번호			휴대전화번호			휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요
	주소						사망한 군인과의 관계
	급여 수령 금융회사명					계좌번호
	군인ㆍ공무원ㆍ사학연금 등의 수급 여부 [ ] 수급 [ ] 미수급					연금 종류 [ ] 군인 퇴역연금( . . .) [ ] 공무원 (조기)퇴직연금( . . .) [ ] 사학 (조기)퇴직연금( . . .) [ ] 상이연금( . . .)
「군인 재해보상법」 제10조 및 같은 법 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 청구합니다.
년 월 일
청구인					(서명 또는 인)
청구인					(서명 또는 인)
청구인					(서명 또는 인)
국군재정관리단장			귀하

첨부서류		뒤쪽 참조								수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

청구인
제출서류

1. 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관의 장 또는 군병원의 장이 발행한 진단서(청구인이 「군인 재해보상법」 제27조제1항에 따른 상이등급에 해당하는 장해가 있는 25세 이상의 자녀 또는 손자녀인 경우에만 제출합니다) 1부
2. 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관의 장 또는 군병원의 장이 발행하는 임신 중임을 증명하는 진단서(군인 또는 군인이었던 사람이 사망할 당시 임신 중인 경우에만 제출합니다) 1부
3. 가족관계증명서 1부
4. 혼인관계증명서 1부
5. 부양사실을 확인할 수 있는 서류(청구인이 손자녀 또는 조부모인 경우에만 제출합니다) 1부
6. 청구인의 실명확인통장 사본 1부

수수료
없음

담당 공무원
확인사항

1. 주민등록표 등본
2. 장애인 증명서

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 청구인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

청구인

(서명 또는 인)

작성방법

1. 청구인의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오.
2. 급여 수령 금융회사는 반드시 국내 은행 또는 국내에 지점이 있는 은행 등이어야 합니다.
3. 청구인의 계좌번호란에는 첨부하신 실명확인통장 사본의 계좌번호를 적으십시오.
※ 청구인의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오.

처리절차

청구인

경유기관

처리기관

없음

국군재정관리단장

청구서 작성

▶

접수

▼

확인ㆍ결정

▼

등분 지급

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-11T03:46:11Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗