군인 재해보상법 시행규칙
별표·별지25건 · 보관 24건 · 미완 1건
서식 제20호(상이연금 수급권 소멸로 인한 퇴역연금, 상이연금 수급권 소멸로 인한 차액, 행방불명 후 생환으로 인한 상이연금 차액, 급여 제한 사유미보관
| [별지 제2호서식] <개정 2022. 10. 4.> | ||||||||||||||||||||
| [ ] 특례급여 [ ] 상이유족연금 [ ] 순직유족연금 [ ] 순직유족연금일시금 | 청구서 | |||||||||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. | (앞쪽) | |||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 4개월 | |||||||||||||||||
| 청구인 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||||||||||
| 자택 전화번호 | 휴대전화번호 | 휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요 | ||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||||
| 급여 수령 금융회사명 | 계좌번호 | |||||||||||||||||||
| 군인ㆍ공무원ㆍ사학연금 등의 수급 여부 [ ] 수급 [ ] 미수급 | 연금 종류 | [ ] 군인 퇴역연금 [ ] 공무원(조기)퇴직연금 [ ] 사학(조기)퇴직연금 [ ] 상이연금 | ||||||||||||||||||
| 학자금 대부 | [ ] 있음 [ ] 없음 | 미납액 상환방법 | [ ] 일시상환 [ ] 분할상환 | |||||||||||||||||
| 사망자와의 관계 | ||||||||||||||||||||
| 같은 순위 수급권자 | 번호 | 관계 | 성명 | 주민등록번호 | 장해 유무 (※자녀 또는 손자녀인 경우만 해당) | |||||||||||||||
| 1 | [ ] 있음 [ ] 없음 | |||||||||||||||||||
| 2 | [ ] 있음 [ ] 없음 | |||||||||||||||||||
| 3 | [ ] 있음 [ ] 없음 | |||||||||||||||||||
| 4 | [ ] 있음 [ ] 없음 | |||||||||||||||||||
| 사망한 군인 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||||||||||
| 계급 | 군번 | |||||||||||||||||||
| 사망일 | 사망 장소 | |||||||||||||||||||
| 사망 구분 | [ ] 상이연금 수급 중 사망 [ ] 군 복무 중 사망 | 군 복무 중 사망 심의 신청 여부 | [ ] 공무상 사망 심의 신청 [ ] 공무상 사망 심의 미신청 | |||||||||||||||||
| 소속 부대 기재란 | 제3자 가해사실 [ ] 있음 [ ] 없음 | |||||||||||||||||||
| 대부사항 [ ] 있음 [ ] 없음 | 대부 종류 | 대부액 | 상환액 | 미납액 | 미납액 상환방법 | |||||||||||||||
| 전세대부 | [ ] 일시상환 [ ] 분할상환 | |||||||||||||||||||
| 확인자 | 인사담당자 계급 성명 (인) 전화번호: ( ) - | |||||||||||||||||||
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| 「군인 재해보상법 시행령」 제13조제2항ㆍ제4항, 제38조 및 제39조에 따라 위와 같이 청구합니다. | ||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||
| 청구인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||
| 국군재정관리단장 | 귀하 | |||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 뒤쪽 참조 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 청구인 제출서류 | 「군인 재해보상법 시행령」 제13조제4항에 따른 특례급여 외의 급여 | 1. 군인의 사망사실을 확인할 수 있는 기본증명서 또는 사망진단서 1부 2. 「군인 재해보상법 시행규칙」 별지 제11호서식의 유족대표자 선정서(유족대표자가 있는 경우에만 제출합니다) 1부 3. 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관의 장 또는 군병원의 장이 발행한 진단서(청구인이 「군인 재해보상법」 제27조제1항에 따른 상이연금의 등급에 해당하는 장해가 있는 25세 이상의 자녀 또는 손자녀인 경우에만 제출합니다) 1부 4. 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관의 장 또는 군병원의 장이 발행하는 임신 중임을 증명하는 진단서(군인 또는 군인이었던 사람의 사망 당시 임신 중인 경우에만 제출합니다) 1부 5. 가족관계증명서(사망자 기준) 1부 6. 혼인관계증명서(사망자 기준) 1부 7. 부양사실을 확인할 수 있는 서류(청구인이 손자녀 또는 조부모인 경우에만 제출합니다) 1부 8. 청구인의 실명확인 통장 사본 1부 | 수수료 없음 | |||||||||||||||||||||||||
| 「군인 재해보상법 시행령」 제13조제4항에 따른 특례급여 | 1. 특례급여 사용계획서 1부 2. 군인의 사망사실을 확인할 수 있는 기본증명서 또는 사망진단서 1부 3. 사망한 군인의 가족관계증명서 또는 사망한 군인의 친족임을 확인할 수 있는 서류 1부 4. 청구인의 실명확인 통장 사본 1부 | |||||||||||||||||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 1. 주민등록표 등본 2. 장애인 증명서 | |||||||||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 청구인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 청구인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||
| 작성방법 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 1. 청구인의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오. 2. 급여 수령 금융회사는 반드시 국내 은행 또는 국내에 지점이 있는 은행 등이어야 합니다. 3. 청구인의 계좌번호란에는 첨부하신 실명확인통장 사본의 계좌번호를 적으십시오. 4. 청구인의 군인ㆍ공무원ㆍ사학연금 등의 수급 여부란은 청구인이 공무원ㆍ군인ㆍ사학연금 등에서 퇴직(퇴역)ㆍ상이연금을 수급 중인지 여부를 표시하는 란입니다. 5. 청구인의 같은 순위 수급권자란은 아래의 순위를 확인하여 같은 순위자가 있는 경우 적으십시오. * 유족의 우선순위: ① 25세 미만이거나 장해가 있는 자녀 ② 아버지가 없거나 아버지가 장해 상태에 있는 25세 미만 또는 장해 상태에 있는 25세 이상인 사람으로서 사망한 군인이 부양하던 손자녀 ③ 부모 ④ 사망한 군인이 부양하던 조부모(배우자는 위 유족 중 우선순위자와 같은 순위이며, 61세 이후에 혼인한 배우자는 유족에서 제외됩니다) 6. 소속 부대 기재란의 대부사항란은 있음ㆍ없음 중 해당하는 [ ] 안에 "√" 표시를 한 후 미납된 대부금이 있는 경우에는 대부 종류, 대부액, 상환액 및 미납액을 적으십시오. 이 경우 미납액에 대한 상환방법은 아래의 기준을 참고하여 작성하시기 바랍니다. 가. 상이유족연금ㆍ순직유족연금의 경우: 청구인이 희망하는 상환방법을 확인하여 일시상환ㆍ분할상환 중 해당하는 [ ] 안에 "√" 표시 나. 특례급여ㆍ순직유족연금일시금의 경우: 일시상환의 [ ] 안에 "√" 표시 ※ 청구인의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 1. 특례급여ㆍ상이유족연금 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 청구서 작성 | ➜ | 조사ㆍ확인 | ➜ | 확인ㆍ결정 | ➜ | 지급 | ||||||||||||||||||||||
| 청구인 | 소속 부대의 장 | 국군재정관리단장 | ||||||||||||||||||||||||||
| 2. 순직유족연금ㆍ순직유족연금일시금 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 청구서 작성 | | 조사ㆍ확인 | | 접수ㆍ확인 | | 공무상 사망 해당 여부 심의 | | 결정(급여액 산정) | | 지급 | ||||||||||||||||||
| 청구인 | 소속 부대의 장 | 국군재정관리단장 | 군인재해보상심의회 | 국군재정관리 단장 | ||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | ||||||||||||||||||||||||||||
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