군인 재해보상법 시행규칙
별표·별지25건 · 보관 24건 · 미완 1건
서식 제20호(상이연금 수급권 소멸로 인한 퇴역연금, 상이연금 수급권 소멸로 인한 차액, 행방불명 후 생환으로 인한 상이연금 차액, 급여 제한 사유미보관
| ■ 군인 재해보상법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2025. 1. 17.> | ||||||||||||||||||
| 공무상요양 승인 신청서 | ||||||||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. | (앞쪽) | |||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 4개월 | |||||||||||||||
| 요양 군인 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||||||||
| 건강손상자녀 해당 여부 [ ] 해당 [ ] 미해당 | 건강손상자녀를 출산한 군인의 성명 | |||||||||||||||||
| 건강손상자녀를 출산한 군인의 주민등록번호 | ||||||||||||||||||
| 자택 전화번호 | 휴대전화번호 | 휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요 | ||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||
| 계급 | 군번 | 소속 부대명 | ||||||||||||||||
| 부상명ㆍ질병명 | 부상ㆍ질병 연월일시 | 부상ㆍ질병 장소 | ||||||||||||||||
| 평소 건강상태 [ ] 건강 [ ] 요주의 [ ] 지병 | 제3자 가해 여부 [ ] 가해자 있음 [ ] 가해자 없음 | |||||||||||||||||
| 요양비 입금계좌 | 은행명: 계좌번호: 예금주: ※ 건강보험공단에서 건강보험본인부담금 지급 시 필요하오니 반드시 작성하여 주시기 바랍니다. | |||||||||||||||||
| 요양 기간 | 입원기간 | 외래기간 | ||||||||||||||||
| . . . ∼ . . . ( 일간) | . . . ∼ . . . ( 일간) | |||||||||||||||||
| . . . ∼ . . . ( 일간) | . . . ∼ . . . ( 일간) | |||||||||||||||||
| . . . ∼ . . . ( 일간) | . . . ∼ . . . ( 일간) | |||||||||||||||||
| . . . ∼ . . . ( 일간) | . . . ∼ . . . ( 일간) | |||||||||||||||||
| ※ 처방에 따른 투약기간도 치료기간에 포함해 주시기 바랍니다. | ||||||||||||||||||
| 「군인 재해보상법 시행령」 제21조제1항 각 호 외의 부분 본문에 따라 위와 같이 신청합니다. | ||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||
| 위 사실을 확인하여 송부합니다. | ||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||
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| 담당부서명 계급 성명 (서명 또는 인) 전화번호: ( ) - | ||||||||||||||||||
| 국군의무사령관 | 귀하 | |||||||||||||||||
| 첨부서류 | 신청인 | 1. 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관의 장이 발행한 요양기관이 명확하게 기록된 진단서 1부 2. 군병원의 장이 발행한 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관에서의 치료를 승인한 의결서 3. 그 밖에 민간병원 진료기록 등 | 수수료 없음 | |||||||||||||||
| 소속 부대의 장 | 1. 건강진단 결과통보서 사본 1부 2. 「군인 재해보상법 시행규칙」 별지 제6호서식의 부상ㆍ질병 경위 조사서 1부 | |||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | ||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||||||||||||||||||||
| 작성방법 | ||||||||||||||||||||||||||
| 1. 요양군인란의 건강손상자녀 해당 여부란에는 요양군인이 「군인 재해보상법」 제41조의2에 따른 건강손상자녀에 해당하는지를 확인하여 해당하는 [ ] 안에 "√" 표시를 하십시오. 건강손상자녀에 해당하는 경우 요양군인란의 계급란 및 군번란은 작성하지 않고, 소속 부대명란에는 임신 중인 군인이 건강손상자녀를 출산하는 원인이 된 공무상 부상 또는 유해인자의 취급이나 노출이 발생할 당시 해당 임신 중인 군인이 소속되었던 부대명을 적으십시오. 2. 요양군인란의 휴대전화번호란은 작성을 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오. 3. 요양군인란의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오. 4. 요양군인란의 부상명ㆍ질병명란에는 진단서상의 부상명 또는 질병명을 적으십시오. 5. 요양군인란의 부상ㆍ질병 연월일시란에는 질병의 성질상 불명확한 경우를 제외하고는 반드시 그 시각까지 쓰되, 요양군인이 건강손상자녀에 해당하는 경우에는 건강손상자녀의 출생 연월일시를 적으십시오. 6. 요양군인란의 부상ㆍ질병 장소란에는 부상ㆍ질병이 발생한 장소를 구체적으로 쓰되, 요양군인이 건강손상자녀에 해당하는 경우에는 임신 중인 군인이 건강손상자녀를 출산하는 원인이 된 공무상 부상 또는 유해인자의 취급이나 노출이 발생한 장소를 적으십시오. 7. 요양군인란의 평소 건강상태란에는 건강진단 결과통보서에 적힌 바에 따라 해당하는 [ ] 안에 "√" 표시를 하십시오. 8. 요양군인란의 제3자 가해 여부란에는 제3자의 가해사실이 있는지를 확인하여 있음ㆍ없음 중 해당하는 [ ] 안에 "√" 표시를 하십시오. 요양군인이 건강손상자녀에 해당하는 경우에는 임신 중인 군인이 건강손상자녀를 출산하는 원인이 된 공무상 부상 또는 유해인자의 취급이나 노출에 제3자 가해사실이 있는지를 확인하여 있음ㆍ없음 중 해당하는 [ ] 안에 "√" 표시를 하십시오. 9. 요양기간란에는 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관에서 발행한 진단서상의 요양기간을 적으십시오.
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| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 경유기관 | 처리기관 | ||||||||||||||||||||||||
| 군병원장 | 소속 부대의 장 | 국군의무사령관, 국방부장관 | ||||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | 신청서 접수ㆍ확인 | 부상ㆍ질병 경위 조사ㆍ확인 | ▶ | 요양기간 조사ㆍ확인 | 국군의무 사령관 | |||||||||||||||||||||
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| 군인재해보상심의회 심의 | 국방부장관 | |||||||||||||||||||||||||
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| 결정ㆍ통보 | 국군의무 사령관 | |||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | ||||||||||||||||||||||||||
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