군인 재해보상법 시행규칙
별표·별지25건 · 보관 24건 · 미완 1건
서식 제20호(상이연금 수급권 소멸로 인한 퇴역연금, 상이연금 수급권 소멸로 인한 차액, 행방불명 후 생환으로 인한 상이연금 차액, 급여 제한 사유미보관
| [별지 제11호서식] | ||||||||||||||||||||||
| [ ] 유족대표자 선정서 [ ] 유족대표자 변경선정서 [ ] 유족대표자 선정 해제서 | ||||||||||||||||||||||
| ※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. | ||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 즉시 | |||||||||||||||||||
| 대표자 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||||||||||||
| 자택 전화번호 | 휴대전화번호 | 휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요 | ||||||||||||||||||||
| 주소 | 사망한 군인과의 관계 | |||||||||||||||||||||
| 같은 순위 유족의 위임 내용 | [ ] 유족대표자 선정 [ ] 유족대표자 변경(변경 사유: ) [ ] 유족대표자 선정 해제(해제 사유: ) | |||||||||||||||||||||
| 위임자 | 성명 (서명) | 대표자와의 관계 | 주민등록번호 | |||||||||||||||||||
| 주소 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||
| 성명 (서명) | 대표자와의 관계 | 주민등록번호 | ||||||||||||||||||||
| 주소 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||
| 「군인 재해보상법 시행령」 제12조제2항에 따라 위 사실을 확인합니다. | ||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||
| 대표자 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||
| 국군재정관리단장 | 귀하 | |||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 주민등록증 등 공공기관이 발행한 것으로서 본인 확인이 가능한 신분증 사본 1부 가. 위임자가 성년인 경우: 위임자 본인 나. 위임자가 미성년인 경우: 법정대리인 2. 유족대표자임을 증명하는 서류 1부 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||||
| 작성방법 | ||||||||||||||||||||||
| 1. 대표자와 위임자의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오. 2. 대표자의 같은 순위 유족의 위임 내용란에는 해당하는 [ ] 안에 "√"표시를 하십시오. 3. 같은 순위 유족이 많을 경우에는 별지를 이용하여 계속하여 적으십시오. 4. 위임자 또는 법정대리인이 위임자의 성명란에 서명을 할 때에는 반드시 자필로 해야 합니다. ※ 대표자의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오. | ||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||
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| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | ||||||||||||||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T20:04:13Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗