군인 재해보상법 시행규칙
별표·별지25건 · 보관 24건 · 미완 1건
서식 제20호(상이연금 수급권 소멸로 인한 퇴역연금, 상이연금 수급권 소멸로 인한 차액, 행방불명 후 생환으로 인한 상이연금 차액, 급여 제한 사유미보관
| ▪군인 재해보상법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2024. 4. 29.> | ||||||||||||
| 사망보상금 청구서 | ||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. | (앞쪽) | |||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 30일 | |||||||||
| 청구인 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||
| 자택 전화번호 | 휴대전화번호 | 휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요 | ||||||||||
| 주소 | ||||||||||||
| 급여 수령 금융회사명 | 계좌번호 | |||||||||||
| 사망한 군인 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||
| 사망연월일 | 청구인과의 관계 | |||||||||||
| 사망 당시 계급ㆍ호봉 | 군번 | |||||||||||
| 사망보상금 지급 구분 [ ] 전사 [ ] 특수직무순직 [ ] 공무상 사망 | ||||||||||||
| 제3자 가해사실 [ ] 있음 [ ] 없음 | 외국파견 기간 중 사망 여부 [ ] 외국근무 중 [ ] 국내근무 중 | |||||||||||
| 소속 부대 | ||||||||||||
| 복무구분 [ ] 병역의무 [ ] 직업군인 | ||||||||||||
| 급여 제한 사유 [ ] 금고 이상의 형 확정 [ ] 국가배상법에 따른 배상금 수령 [ ] 다른 법령에 따른 재해보상금 수령 | ||||||||||||
| 「군인 재해보상법」 제39조 및 같은 법 시행규칙 제14조에 따라 위와 같이 청구합니다. | ||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||
| 청구인 | (서명 또는 인) | |||||||||||
| 국군재정관리단장 | 귀하 | |||||||||||
| 첨부서류 | 뒤쪽 참조 | 수수료 없음 | ||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | ||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 청구인 첨부서류 | 1. 군인의 사망 사실을 확인할 수 있는 기본증명서 또는 사망진단서 1부 2. 가족관계증명서 1부 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 주민등록표 등본 * 담당공무원은 청구인이 행정정보 공동이용을 통한 확인에 동의하지 않는 경우에는 주민등록표 등본을 직접 제출하게 해야 합니다. 이 경우 신청인은 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조 및 같은 법 시행령 제8조에 따라 유족등록을 마친 사람이 사망보상금을 청구하는 경우에는 국가유공자증서 사본의 제출로 주민등록표 등본의 제출을 갈음할 수 있습니다. | |||||||||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 청구인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 청구인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||
| 작성방법 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 1. 청구인의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오. 2. 급여 수령 금융회사는 반드시 국내 은행 또는 국내에 지점이 있는 은행 등이어야 합니다. 3. 청구인의 계좌번호란에는 실명확인통장의 계좌번호를 적으십시오. 4. 사망한 군인의 급여 제한 사유란에는 해당하는 [ ] 안에 “√” 표시를 하십시오. ※ 청구인의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 청구인 | 경유기관 | 처리기관 | ||||||||||||||||||||||||||
| 없음 | 국군재정관리단장 국군재정관리단장이 지정한 접수기관장(접수에 한함) | |||||||||||||||||||||||||||
| 청구서 작성 | ▶ | 접수 | ||||||||||||||||||||||||||
| ▲ | ||||||||||||||||||||||||||||
| ▼ | ||||||||||||||||||||||||||||
| 확인ㆍ사망보상금 산정 | ||||||||||||||||||||||||||||
| ▼ | ||||||||||||||||||||||||||||
| 지급 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | ||||||||||||||||||||||||||||
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