군인 재해보상법 시행규칙
별표·별지25건 · 보관 24건 · 미완 1건
서식 제20호(상이연금 수급권 소멸로 인한 퇴역연금, 상이연금 수급권 소멸로 인한 차액, 행방불명 후 생환으로 인한 상이연금 차액, 급여 제한 사유미보관
| [별지 제19호서식] | |||||||||||||||||||||||
| 상이연금등급 개정 신청서 | |||||||||||||||||||||||
| ※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. | |||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 4개월 | ||||||||||||||||||||
| 신청인 | 성명 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||
| 자택 전화번호 | 휴대전화번호 | 휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요 | |||||||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||||||
| 연금증서번호 | 기존에 결정된 상이연금등급 | ||||||||||||||||||||||
| 개정 신청 상이연금등급 | 장해의 호전 또는 악화 이유 별지 기재 | ||||||||||||||||||||||
| 「군인 재해보상법 시행령」 제32조제1항에 따라 위와 같이 상이연금등급의 개정을 신청합니다. | |||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||
| 국방부장관 | 귀하 | ||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관의 장 또는 군병원의 장이 발행한 현재의 장 해 정도가 명확히 적힌 진단서 1부 | 수수료 없음 | |||||||||||||||||||||
| 작성방법 | |||||||||||||||||||||||
| 1. 신청인의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오. 2. 신청인의 장해의 호전 또는 악화 이유는 별지로 작성하되, 상이연금 청구 시 제출한 진단서 상 장해와 비교하여 현재 장해가 호전되거나 악화된 사유를 육하원칙에 따라 적으십시오. ※ 신청인의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오. | |||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||
| 신청서 제출 | | 접수ㆍ확인 | | 신체검사 | | 심의ㆍ등급결정 | | 연금 재산정 | | 지급 | |||||||||||||
| 신청인 | 국방부장관 | 군병원의 장 | 군인재해보상심의회 | 국군재정관리단장 | |||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | |||||||||||||||||||||||
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