군인 재해보상법 시행규칙
별표·별지25건 · 보관 24건 · 미완 1건
서식 제20호(상이연금 수급권 소멸로 인한 퇴역연금, 상이연금 수급권 소멸로 인한 차액, 행방불명 후 생환으로 인한 상이연금 차액, 급여 제한 사유미보관
| [별지 제17호서식] | ||||||||||||||||
| 공무상요양 | [ ]기간 연장 [ ]추가질병ㆍ부상 | 승인 신청서 | ||||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. | (앞쪽) | |||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 4개월 | |||||||||||||
| 요양 군인 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||||||
| 자택 전화번호 | 휴대전화번호 | 휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요 | ||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||
| 계급 | 군번 | 소속 부대명 | ||||||||||||||
| 기승인 사항 | 최초 요양승인번호 | 최초 요양승인 연월일 | ||||||||||||||
| 승인받았던 부상명ㆍ질병명 | ||||||||||||||||
| 신청 내용 | 연장 신청 요양기간 | 입원기간 | 외래기간 | |||||||||||||
| . . . ∼ . . . ( 일간) | . . . ∼ . . . ( 일간) | |||||||||||||||
| . . . ∼ . . . ( 일간) | . . . ∼ . . . ( 일간) | |||||||||||||||
| . . . ∼ . . . ( 일간) | . . . ∼ . . . ( 일간) | |||||||||||||||
| ※ 처방에 따른 투약기간도 치료기간에 포함해 주시기 바랍니다. | ||||||||||||||||
| 추가질병ㆍ부상 | 부상명ㆍ질병명 | 요양기관명 | ||||||||||||||
| 추가질병ㆍ부상 사유 | ||||||||||||||||
| 「군인 재해보상법 시행령」 제21조제1항 각 호 외의 부분 본문, 제22조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. | ||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||
| 국군의무사령관 | 귀하 | |||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관의 장이 발행한 요양기간이 명확하게 기록된 진단서 1부 2. 군병원의 장이 발행한 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관에서의 치료를 승인한 의결서 3. 그 밖에 민간병원 진료기록 등 | 수수료 없음 | ||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | ||||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||||||||||||||||||
| 작성방법 | ||||||||||||||||||||||||
| 1. 요양군인의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오. 2. 기승인사항의 최초 요양승인번호란과 최초 요양승인 연월일란에는 최초 공무상요양승인결정서에 적힌 요양승인번호와 요양승인연월일을 적으십시오. 3. 기승인사항의 승인받았던 부상명ㆍ질병명란에는 공무상요양 승인 결정서 또는 공무상요양기간 연장 승인 결정서에 적힌 부상명ㆍ질병명을 적으십시오. 4. 신청내용의 연장 신청 요양기간란에는 추가로 요양할 기간으로서 진단서에 적힌 바에 따라 적으십시오. 5. 신청내용의 추가질병ㆍ부상의 부상명ㆍ질병명란에는 승인을 받으려는 부상명ㆍ질병명(기승인 질병ㆍ부상명 제외)을 적고, "담당의사의 소견서"를 첨부하시기 바랍니다. 6. 신청내용의 추가질병ㆍ부상의 추가질병ㆍ부상 사유란에는 최초 재해 당시 누락된 사유나 기승인 질병ㆍ부상과 상당한 인과관계로 발생한 사유 등을 진단서를 참조하여 적으십시오. ※ 요양군인의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오.
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| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 경유기관 | 처리기관 | ||||||||||||||||||||||
| 군병원장 | 국군의무사령관, 국방부장관 | |||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | 신청서 접수ㆍ확인 | ▶ | 요양기간 조사ㆍ확인 | 국군의무 사령관 | ||||||||||||||||||||
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| 군인재해보상심의회 심의 (필요시) | 국방부장관 | |||||||||||||||||||||||
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| 결정ㆍ통보 | 국군의무 사령관 | |||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | ||||||||||||||||||||||||
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