군인 재해보상법 시행규칙
별표·별지25건 · 보관 24건 · 미완 1건
서식 제20호(상이연금 수급권 소멸로 인한 퇴역연금, 상이연금 수급권 소멸로 인한 차액, 행방불명 후 생환으로 인한 상이연금 차액, 급여 제한 사유미보관
| [별지 제18호서식] | |||||||||||||||||
| 재요양 승인 신청서 | |||||||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. | (앞쪽) | ||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 4개월 | ||||||||||||||
| 요양 군인 | 성명 | 주민등록번호 | |||||||||||||||
| 자택 전화번호 | 휴대전화번호 | 휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요 | |||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||
| 계급 | 군번 | 소속 부대명 | |||||||||||||||
| 부상명ㆍ질병명 | 부상ㆍ질병 연월일시 | 부상ㆍ질병 장소 | |||||||||||||||
| 기 요양승인번호 | 재요양 질병ㆍ부상명 | ||||||||||||||||
| 요양비 입금계좌 | 은행명 계좌번호 예금주 ※ 건강보험공단에서 건강보험본인부담금 지급 시 필요하오니 반드시 작성하여 주시기 바랍니다. | ||||||||||||||||
| 요양기간 | 입원기간 | 외래기간 | |||||||||||||||
| . . . ∼ . . . ( 일간) | . . . ∼ . . . ( 일간) | ||||||||||||||||
| . . . ∼ . . . ( 일간) | . . . ∼ . . . ( 일간) | ||||||||||||||||
| . . . ∼ . . . ( 일간) | . . . ∼ . . . ( 일간) | ||||||||||||||||
| ※ 처방에 따른 투약기간도 치료기간에 포함해 주시기 바랍니다. | |||||||||||||||||
| 「군인 재해보상법 시행령」 제24조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다. | |||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||
| 위 사실을 확인하여 송부합니다. | |||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||
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| 담당부서명 계급 성명 (서명 또는 인) 전화번호: ( ) - | |||||||||||||||||
| 국군의무사령관 | 귀하 | ||||||||||||||||
| 첨부서류 | 뒤쪽 참조 | 수수료 없음 | |||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | |||||||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 군병원의 장이 발행한 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관에서의 치료를 승인한 의결서 1부 2. 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관이 발행한 것으로서 필요한 재요양 내용 및 요양기간에 관한 의사의 소견이 있는 진단서 1부 3. 「군인 재해보상법 시행령」 제21조 및 제22조에 따른 요양 관련 의무기록의 사본 4. 「군인 재해보상법 시행령」 제24조제1항 각 호의 재요양사유를 증명할 수 있는 의무기록의 사본 5. 그 밖에 민간병원 진료기록 등 | 수수료 없음 | |||||||||||||||||||||||
| 작성방법 | |||||||||||||||||||||||||
| 1. 요양군인의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오. 2. 요양군인의 부상명ㆍ질병명란에는 진단서상의 부상명 또는 질병명을 적으십시오. 3. 요양군인의 부상ㆍ질병 연월일시란에는 질병의 성질상 불명확한 경우를 제외하고는 반드시 그 시각까지 쓰고, 부상ㆍ질병이 발생한 장소를 구체적으로 적으십시오. 4. 요양기간란에는 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관에서 발행한 진단서상의 요양기간을 적되, 요양기관별로 각각의 요양기간을 적으십시오. ※ 요양군인의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오. | |||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 경유기관 | 처리기관 | |||||||||||||||||||||||
| 군병원장 | 국군의무사령관 | ||||||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | 신청서 접수ㆍ확인 | ▶ | 요양기간 조사ㆍ확인 | 국군의무 사령관 | |||||||||||||||||||||
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| 군인재해보상심의회 심의 | 국방부장관 | ||||||||||||||||||||||||
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| 결정ㆍ통보 | 국군의무 사령관 | ||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | |||||||||||||||||||||||||
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