군인 재해보상법 시행규칙
별표·별지25건 · 보관 24건 · 미완 1건
서식 제20호(상이연금 수급권 소멸로 인한 퇴역연금, 상이연금 수급권 소멸로 인한 차액, 행방불명 후 생환으로 인한 상이연금 차액, 급여 제한 사유미보관
| [별지 제9호서식] <개정 2022. 10. 4.> | ||||||||||||||||||||||
| [ ] 상이유족연금 [ ] 순직유족연금 | 수급권 이전 청구서 | |||||||||||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. | (앞쪽) | |||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 7일 | |||||||||||||||||||
| 청구인 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||||||||||||
| 자택 전화번호 | 휴대전화번호 | 휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요 | ||||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||||||
| 관 계 | 사망 군인의 ( ) | 수급권 이전사유 | [ ] 같은 순위자의 수급권 소멸 [ ] 선순위자의 수급권 소멸 [ ] 1년 이상 행방불명 | |||||||||||||||||||
| 수급권 소멸자의 ( ) | ||||||||||||||||||||||
| 군인ㆍ공무원ㆍ사학연금 등의 수급 여부 | [ ] 수 급 | 연금 종류 | [ ] 군인 퇴역연금 [ ] 공무원(조기)퇴직연금 [ ] 사학(조기)퇴직연금 [ ] 상이연금 | |||||||||||||||||||
| [ ] 미수급 | ||||||||||||||||||||||
| 급여 수령 금융회사명 | 계좌번호 | |||||||||||||||||||||
| 같은 순위 수급권자 | 번호 | 관계 | 성명 | 주민등록번호 | 장해 유무 (※자녀 또는 손자녀인 경우만 해당) | |||||||||||||||||
| 1 | [ ] 있음 [ ] 없음 | |||||||||||||||||||||
| 2 | [ ] 있음 [ ] 없음 | |||||||||||||||||||||
| 3 | [ ] 있음 [ ] 없음 | |||||||||||||||||||||
| 4 | [ ] 있음 [ ] 없음 | |||||||||||||||||||||
| 수급권 소멸자 | 성명 | 생년월일 | ||||||||||||||||||||
| 자택전화번호 | 휴대전화번호 | |||||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||||||
| 연금증서번호 | 사유 발생일 | |||||||||||||||||||||
| 수급권 이전 사유 | [ ] 사망 [ ] 재혼 [ ] 친족관계 종료 [ ] 자녀 또는 손자녀의 25세 도달 [ ] 자녀 또는 손자녀의 장해 해소 [ ] 1년 이상 행방불명 | |||||||||||||||||||||
| 사망한 군인 | 소속했던 부대명 | |||||||||||||||||||||
| 계급 | 군번 | |||||||||||||||||||||
| 「군인 재해보상법」 제37조ㆍ제38조, 같은 법 시행령 제41조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조에 따라 위와 같이 청구합니다. | ||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||
| 청구인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||
| 국군재정관리단장 | 귀하 | |||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 뒤쪽 참조 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 청구인 제출서류 | 1. 수급권 이전 사유가 1년 이상 행방불명인 경우 가. 1년 이상 행방불명된 사실을 증명하는 서류 1부 나. 가족관계증명서 1부 다. 청구인의 실명확인통장 사본 1부 2. 수급권 이전 사유가 제1호 외의 사유인 경우 가. 사망진단서(유족연금을 받고 있던 사람이 사망했으나 그 사망사실이 정리되지 않은 경우에만 제출합니다) 1부 나. 유족연금을 받고 있던 사람의 가족관계증명서 1부 다. 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관의 장 또는 군병원의 장이 발행하는 진단서(유족연금을 받고 있던 사람의 장해가 해소된 경우에만 제출합니다) 1부 라. 청구인의 실명확인통장 사본 1부 | 수수료 없음 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 1. 주민등록표 등본 2. 장애인 증명서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 청구인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 청구인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 작성방법 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. 청구인의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오. 2. 청구인의 군인ㆍ공무원ㆍ사학연금 등의 수급 여부란은 청구인이 군인ㆍ공무원ㆍ사학연금 등에서 연금을 수급하는지를 해당하는 [ ] 안에 "√" 표시를 하십시오. 3. 급여 수령 금융회사는 반드시 국내 은행 또는 국내에 지점이 있는 은행 등이어야 합니다. 4. 청구인의 계좌번호란에는 첨부하신 실명확인통장 사본의 계좌번호를 적으십시오. 5. 청구인의 같은 순위 수급권자란은 아래의 순위를 확인하여 같은 순위자가 있는 경우 적으십시오. * 유족의 우선순위: ① 25세 미만이거나 장해가 있는 자녀 ② 아버지가 없거나 아버지가 장해가 있는 25세 미만 또는 장해가 있는 25세 이상인 사람으로서 사망한 군인이 부양하던 손자녀 ③ 부모 ④ 사망한 군인이 부양하던 조부모 (배우자는 위 유족 중 우선순위자와 같은 순위이며, 61세 이후에 혼인한 배우자는 유족에서 제외됩니다.) ※ 청구인과 수급권 소멸자의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 청구인 | 경유기관 | 처리기관 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 없음 | 국군재정관리단장 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 청구서 작성 | ▶ | 접수 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ▼ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 확인ㆍ결정 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ▼ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 등분 지급 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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