군인 재해보상법 시행규칙
별표·별지25건 · 보관 24건 · 미완 1건
서식 제20호(상이연금 수급권 소멸로 인한 퇴역연금, 상이연금 수급권 소멸로 인한 차액, 행방불명 후 생환으로 인한 상이연금 차액, 급여 제한 사유미보관
| ■ 군인 재해보상법 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2024. 4. 29.> 재해유족급여 제한 신청서 | |||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 ✔표를 합니다. | (앞쪽) | ||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 4개월 | |||||||||||
| 급여선택 | [ ] 상이유족연금 [ ] 순직유족연금 [ ] 순직유족연금일시금 [ ] 사망보상금 | ||||||||||||
| 사망한 군인등 | 성명 | 주민등록번호 | |||||||||||
| 퇴직연월일 | ① 사망연월일 | ||||||||||||
| 급여 제한 심의대상자 | 성명 | 주민등록번호 | |||||||||||
| ② 관 계 | 사망한 군인등의 ( ) | ||||||||||||
| 제한 유형 | [ ] 재해유족급여 신규 청구 시 다른 유족에 대해 급여제한 신청 [ ] 기존 수급자에 대해 급여제한 신청 [ ] 기존 수급자의 수급권 상실에 따라 수급권 이전 신청 시 다른 유족에 대해 급여제한 신청 | ||||||||||||
| 신 청 인 | 성명 | 주민등록번호 | |||||||||||
| ③주소(우편물 수령지) ※ 도로명(새길) 주소로 기재하여 주시기 바랍니다. | |||||||||||||
| 연 락 처 | 휴대전화 | 자택전화 | |||||||||||
| ② 관 계 | 사망한 군인등의 ( ) | ||||||||||||
| 유 족 ※ 유족대표자 포함 | 번호 | 관계 | 성 명 | 주민등록번호 | ④장해 유무 | 유족대표자여부 | |||||||
| 1 | - | [ ] 있음 | [ ] | ||||||||||
| 2 | - | [ ] 있음 | [ ] | ||||||||||
| 3 | - | [ ] 있음 | [ ] | ||||||||||
| 4 | - | [ ] 있음 | [ ] | ||||||||||
| ⑤신청 이유 | ※ 별지로 기재할 수 있습니다. | ||||||||||||
| 「군인 재해보상법」제43조제4항, 같은 법 시행령 제46조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제14조의2제1항에 따라 위와 같이 재해유족급여 제한을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국군재정관리단장 귀하 | |||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||||||||||||||||||||||
| 작성방법 | |||||||||||||||||||||||||||
| 1. ①란의 사망연월일은 퇴직발령 후 사망한 경우에 추가 기재하십시오. 2. ②란의 사망한 군인등과의 관계는 사망한 군인등을 기준으로 배우자ㆍ자녀ㆍ부모 등을 기재하십시오. 3. ③란은 급여제한 관련 안내를 위해 반드시 우편물 수령이 가능한 주소를 기입하여 주십시오. 4. ④란은 사망한 군인등의 장해자녀가 있는 경우 해당란에 “✔” 표시하여 주십시오. - 사망한 군인등이 사망할 당시 자녀의 장해 상태가 「군인 재해보상법」상 상이등급 제1급에서 제7급까지에 해당 시 25세 이상이라도 유족으로 인정됩니다. 이 경우, 상이등급 판정은 군인재해보상심의회의 심의를 거쳐 상이등급이 결정됩니다. 5. ⑤란은 급여제한심의대상자가 사망한 군인등에 대해 양육책임을 이행하지 않은 경위나 배경, 양육책임을 이행하지 않은 기간(시점 포함)과 정도 등에 대해 작성하여 주십시오. 사망한 군인등에 대한 양육책임 불이행 판단 시 고려사항은 아래와 같습니다.
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| 신청인 첨부서류 | 1. 사망한 군인등의 유족임을 증명하는 서류 - 사망한 군인등과 신청인의 관계에 따라 구분한 「군인재해보상법 시행규칙」 별표 4에 따른 서류 - 그 밖에 사망한 군인등의 유족임을 증명하기 위해 국군재정관리단장이 필요하다고 인정하는 서류 2. 유족의 대표자임을 증명하는 서류(같은 순위의 유족 중 대표자가 청구하는 경우에만 해당합니다) - 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 신청인 및 신청을 위임하는 유족의 신분증 사본 - 신청인 및 신청을 위임하는 유족이 자필로 서명한 「군인 재해보상법 시행규칙」 별지 제11호서식의 유족대표자 선정서 | 수수료 없 음 | |||||||||||||||||||||||||
| 3. 급여제한심의대상자의 양육책임 불이행을 증명할 수 있는 서류 - 급여제한심의대상자 또는 사망한 군인등의 주민등록표 등본ㆍ초본 등 사망한 군인등이 미성년이었던 기간 동안 급여제한심의대상자가 사망한 군인등과 함께 거주한 기간을 증명할 수 있는 서류 - 통장 사본 등 사망한 군인등이 미성년이었던 기간 동안 급여제한심의대상자의 경제적 지원을 증명할 수 있는 서류 - 가사소송 판결문 등 사망한 군인등이 미성년이었던 기간 동안 급여제한심의대상자가 해당 사망한 군인등에 대해 범죄행위ㆍ학대 등을 하여 보호 의무를 위반함을 증명할 수 있는 서류 - 그 밖에 사망한 군인등의 유언 또는 형제자매ㆍ지인의 확인서 등 급여제한심의대상자의 양육책임 불이행을 증명할 수 있는 서류 | |||||||||||||||||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 신청인의 주민등록표 등본 또는 가족관계등록전산정보(가족관계증명서, 기본증명서, 혼인관계증명서 또는 입양관계증명서에 기록된 등록사항에 관한 정보로 한정합니다) | ||||||||||||||||||||||||||
| ㄴ | |||||||||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 해당 서류를 첨부해야 합니다. | |||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||||||
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| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡] | |||||||||||||||||||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-11T00:23:33Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗